十二指肠良性肿瘤治疗前的注意事项

       (一)治疗

       原则上，切除是治疗十二指肠良性肿瘤的首选方法。常见的十二指肠肿瘤中，腺瘤性息肉和平滑肌瘤有一定的恶性变化率，尤其是家族性息肉病(FAP)位于十二指肠乳头和壶腹区的腺瘤和微腺瘤患者癌变率较高。不同文献报道，十二指肠绒毛状瘤的癌变率为28％～50％，术后应尽快切除，并加强随访。

       1.内镜切除 目前内镜切除十二指肠肿瘤的方法主要是指内镜切除息肉样生长的类癌，如腺瘤性息肉。

       （1）高频电凝切除法：是一种广泛使用的内镜切除法，对十二指肠息肉样肿瘤切除后止血有一定的安全性和可靠性。由于每个人的经验不同，适应证的范围也不一致。一般来说，有蒂或亚蒂生长的息肉状肿瘤易于切除，肿瘤的底部大于2.0cm电切割方法不应切除。电切割的主要并发症是出血和穿孔。并发症的发生率与操作技术是否熟练，是否严格遵守操作程序密切相关。据报道，电切割出血的发生率为0.7％，穿孔率为0.28％，怀疑有恶变的十二指肠肿瘤不宜采用电切法，而应改为手术切除。

       (2)激光凝固治疗:目前临床应用Na：YAG(石榴石)激光对组织的凝固作用是治疗无蒂腺瘤性息肉。小息肉可以一次消失，大息肉要均匀照射多次。没有严重的并发症报告。

       (3)微波凝固治疗:微波是一种电磁波，比激光和高频电流更安全，可以通过组织加热引起组织凝固。微波治疗的选择主要是广基息肉和多发性小息肉，一次可以治疗多个或多个10个。

       (4)酒精注射法:内镜下用无水酒精围绕息肉基底二圈进行点式注射，每点0.5ml，看次注射后，息肉会脱落，一般用于治疗广基息肉。

       （5）超声内镜方法：在超声内镜的指导下，粘膜下肿块的捆扎切除是一种新的内镜肿块切除方法，扩大了十二指肠肿块内镜切除的适应证。但需要相应的成套设备。

       2.12指肠切除术 12指肠良性肿瘤多需要12指肠切除术，即局部肿瘤切除术。原则是根据肿瘤的位置、大小、形状和其他疾病是否并发来决定手术方法。主要适用于恶性绒毛状腺瘤、宽基底腺瘤息肉、平滑肌瘤等。主要类型如下：

       (1)局部切除:较小的平滑肌瘤(直径)<3cm)或绒毛状腺瘤，可局部切除周围肠壁组织，应注意肿瘤边缘的切除3～5mm肿瘤周围的正常十二指肠黏膜，以保证切除的彻底性。为防止术后十二指肠肠腔狭窄，在切除部分肠壁时要斜行切开，斜行缝合，或纵行切开，横行缝合。<3cm)或绒毛状腺瘤，可连周围的肠壁组织作局部切除，应注意切除距肿瘤边缘3～5mm肿瘤周围的正常十二指肠黏膜，以保证切除的彻底性。为防止术后十二指肠肠腔狭窄，在切除部分肠壁时要斜行切开，斜行缝合，或纵行切开，横行缝合。

       (2)十二指肠切除术：对于大型十二指肠良性肿瘤或广基和局限于一部分的多发息肉，可进行病变性肠段切除术。

       ①如果球部或十二指肠乳头以上的肿瘤切除十二指肠过多，难以修复和肠道一致，则可行Billroth Ⅱ式手术。

       ②切除水平段和升段十二指肠行肠段后，十二指肠空肠吻合术可行。

       （3）十二指肠乳头切除成型：十二指肠乳头附近的小肿瘤，术中切开十二指肠，发现肿瘤与乳头的关系。如果肿瘤在乳头旁边，与乳头有一定距离，可以切开粘膜完全切除肿瘤。如果肿瘤侵入乳头，应先切开胆管，放置软探针或导管作为乳头引出的标志；切除乳头和肿瘤后，胆管、胰管与十二指肠一致，然后关闭十二指肠切口。

       (4)腹腔镜下局部切除:Van de腹腔镜切除1例12指肠水平5cm良性基质瘤的直径。

       十二指肠切除术应注意以下几点：①十二指肠解剖位置特殊，应注意避免损伤周围血管和组织，如腔静脉、门静脉、肠膜上动静脉、胃十二指肠动脉和结肠中动脉；②防止肠瘘，十二指肠血液运输相对较差，术中不能游离过多，破坏血液运输。肠道一致时，应避免过度张力。必要时，将胃管或瘘管放入吻合口上方或胃窦，引流十二指肠；③为防止胰管和胆管损伤，必要时应先打开胆管，放入探头或导管，定位十二指肠乳头，特别是当十二指肠切开时，无法识别十二指肠乳头的位置。胆管与十二指肠的一致性应小心、紧密。为防止胰管狭窄，可在胰管内放置短支架管。

       3.十二指肠切除术保留胰腺(pancreas-spared duodenectomy，PSD)

       1968年的Newton20世纪90年代，保留胰腺的十二指肠切除术被用于临床实践。PSD主要用于限制十二指肠良性病变、癌前病变、不可逆的十二指肠创伤和十二指肠良性狭窄。该手术不仅保证了足够的切除范围，完全切除了肿瘤易发部位，而且保留了胰腺功能，可以减少术后并发症的发生，防止肿瘤复发。

       (1)手术适应证:PSD主要适用于12指肠良性肿瘤，如12指肠下部的巨大腺瘤或平滑肌瘤；家族性腺瘤性息肉病等恶性病变(FAD)、锅腹周围的十二指肠和息肉合并。FAD在病人的检查中发现90％上述患者有十二指肠腺瘤，70％锅腹周围有息肉，其中一些会发展为增生不良和恶变。

       （2）手术方法：十二指肠和胰腺是腹膜后器官，两者享有共同的血管供应。十二指肠与胰头关系密切，周围血管较多。因此，保留胰腺的十二指肠切除术的关键是保持胰头的血液运输。具体方法如下：

       ①行广泛的Kocher切口，完全游离十二指肠和胰头。Treitz韧带横断空肠，将近段从肠系膜血管后方拉至右上腹，或从血管前方通过结肠系膜开孔拉至右上腹。

       ②必要时结扎胰十二指肠下动脉，游离十二指肠第三、四段。

       ③将胆囊切除，通过胆囊管或胆总管插入十二指肠乳头，解剖胆总管，在十二指肠上缘切断，在胆管下端切断胰管。

       ④固有层外解剖十二指肠乳头周围的粘膜，游离十二指肠到十二指肠球部，完成与胰头的分离。

       ⑤于距幽门1～1.5cm切断十二指肠，与空肠端部一致。

       ⑥在肠吻合口远侧切开空肠肠壁，直视下胆总管，胰管与空肠端侧一致。胰管内置支架引流可通过空肠前侧开孔引出体外，胆总管T胆囊管或胆总管引出形管支架引流，4～6周后拔除。

       4.胰十二指肠切除术 本手术适用于十二指肠恶性病变。

       (二)预后

       十二指肠良性肿瘤无严重并发症，术后预后良好。