(一)治疗

无症状型心肌缺血治疗前的注意事项

       流行病学研究表明,无症状心肌缺血可增加心肌梗死猝死的危险性。心肌梗死后无症状者,心电图运动试验未诱发缺血者,其病死率为2.1%,而ST段缺血型减少者为27%;猝死者,在ST段缺血型减少者有16%,阴性运动试验者只有0.7%。因此,无症状性心肌缺血与有症状性心肌缺血相比,冠状动脉病变严重程度相同,预后不良。同程度的心肌缺血发作,无论是否伴有症状,都表现出同样数量的心肌有缺血的危险,应积极治疗。

       治疗无症心肌缺血的原则是消除所有心肌缺血,包括有症状和无症状的缺血,以防止并发症的发生。动态心电图可能是评估疗效的主要方法,而不是消除所有心肌缺血的总和。

       各种治疗心绞痛的方法或药物对无症状性心肌缺血都有效。COHN心肌缺血按心肌缺血的发病机制分为:①原发性心肌缺血,血管收缩增强引起的供血不足缺血,多发生在休息时;②继发性缺血,由氧需求增加引起的缺血,多发生在劳动时;③混合述两个原因引起的混合性缺血可发生在劳动或休息期间。临床上大多数病例为混合性缺血。因此,治疗应针对原发性缺血,改善心肌供氧,继发性缺血,减少需氧。

       1.β受体阻滞药 β受体阻滞药物用于治疗无症状心肌缺血患者患者,通过减缓心率、减弱心肌收缩力和速度,减少心肌耗氧量,增加心肌缺血区的供血和侧支循环,改善心肌代谢,控制体力活动等可诱发心肌缺血的应激,减少心肌缺血对心肌的损害。研究表明,心肌缺血患者,特别是严重心肌缺血患者,被使用β受体阻滞药物后,运动耐受性增加,缺血区室壁运动改善,Holter监测心肌缺血的次数和持续时间减少;心肌梗死患者的心肌缺血是否伴有症状,只要有适应症β受体阻滞药物降低了梗死后存活者的心脏病死率、猝死率和再次梗死率。

       β受体阻滞药物的吸收和排泄有很大的个体差异。同一剂量在不同人群中有不同的血液浓度和疗效,因此剂量需要个性化。一般来说,口服应从小剂量开始,并逐渐增加。临床上,心率通常是休息的55~60次/min充足的标准。

       常见的不良反应:心动过缓、低血压、心功能不全加重、全身乏力、支气管痉挛、影响糖代谢等。

       后者可以与硝酸酯药物一起纠正β心率减慢和心脏体积扩大是由受体阻滞药引起的β受体阻滞剂还能对抗硝酸酯血压下降引起的心动过速。

       2.钙通道拮抗药 钙通道拮抗药通过阻止钙离子进入心肌细胞及血管平滑肌细胞,使心肌收缩性减弱,血管平滑肌松弛,心脏做功减少,心肌耗氧量减少,而改善心肌缺血及保护心肌。

       钙通道拮抗剂对日常活动中无症状性心肌缺血、夜间(尤其是凌晨)无症状性心肌缺血和精神压力引起的无症状性心肌缺血有较好的疗效。

       对于早晨或早晨心肌缺血发作较多的患者,选择长期钙通道阻滞剂,剂量应足够,或与β联合应用受体阻滞药物,减少或控制心肌缺血的发作,两者具有协同作用,β受体阻滞剂可以消除钙拮抗剂引起的反射性心动过速,抵消前者收缩血管的作用。

       钙通道阻滞剂有多种化学结构不同的化合物。这些药物对血管平滑肌收缩的抑制作用是硝苯地平(硝苯吡啶)>地尔硫卓>维拉帕米;负肌力的大小是硝苯地平(硝苯吡啶)>维拉帕米>地尔硫卓;负传导的大小是维拉帕米>地尔硫卓>硝苯地平(硝苯吡啶)。

       3.硝酸酯制剂 由于无症状心肌缺血与有症状心肌缺血相同,发病机制相同,硝酸酯制剂也是治疗无症状心肌缺血的主要药物之一。

       硝酸酯的基本作用是直接放松各种平滑肌,特别是血管平滑肌。通过扩张静脉血管,减少前负荷,扩张大动脉血管,减少左后负荷,减少心肌耗氧量,选择性扩张冠状动脉,增加缺血区血流量,减少心室充盈压,增加心内膜血液供应,刺激侧支循环的产生和开放,增加营养血流灌注缺血区,使心肌血流分布有利于缺血区灌注,改善心肌缺血。

       硝酸酯类药物包括片剂、针剂、气雾剂、贴剂、软膏等。常用口服片剂治疗无症状性心肌缺血。

       硝酸酯常见的不良反应包括体位性低血压、搏动性头痛和反射性心动过速,偶尔会加重心绞痛症状。因此,这类药物应从小剂量开始,直到建立理想的疗效剂量阈值,以达到消除心肌缺血的最佳疗效。此外,应间歇性用药,每天至少保持8h无硝酸盐间隔,防止耐药性。

       4.血管紧张素转缺血药物,如血管紧张素转化酶抑制剂,优化心肌能量平衡——曲美他嗪(万爽力)、阿司匹林抗凝剂等。

       对于药物治疗后持续发作的患者,应进行冠状动脉造影,以明确冠状动脉病变的严重程度。左心室功能不全的主要病变或三种病变是首选CABG;单支病患者应选择内科介入治疗或药物治疗。

无症状型心肌缺血治疗前的注意事项

       (二)预后

       无痛性心肌缺血患者的预后与症状相似,即预后取决于缺血,而不是症状。预后与无痛性缺血的持续时间和严重程度成正比,特别是三种病变和左主要病变,可能导致急性心肌梗死和猝死致急性心肌梗死和猝死;急性心肌梗死后,无痛性缺血的发病率增加;不稳定性心绞痛患者治疗后胸痛消失,但仍有无症状缺血,一个月内并发症显著增加;长期频繁的心肌缺血容易引起明显的左室功能障碍,甚至发展为缺血性心肌病。

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