(一)病因

无症状型心肌缺血是由什么原因引起的?

       冠状动脉粥样硬化性心脏病的大量流行病学研究表明,以下因素与冠心病的发病率密切相关,称为冠心病易患因素(也称为危险因素):

       1. 这种疾病在40岁以上的人中更为常见。动脉粥样硬化的发生始于儿童,冠心病的发病率随着年龄的增长而增加。

       2.性别 男性更常见,男女发病率约为2∶1。由于雌激素具有抗动脉粥样硬化作用,绝经后妇女的发病率迅速增加。

       3.冠心病家族史 冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史,冠心病发病率增加。

       4.个体类型 A性格(竞争激烈,竞争激烈) 冠心病患病率高,精神过度紧张者易患病。可能与体内儿茶酚胺浓度长期过高有关。

       5.吸烟 是冠心病的一个重要危险因素。吸烟者病的发病率是非吸烟者的5倍,与吸烟量成正比。吸烟者血液中的一氧化碳血红蛋白增加,烟雾中的尼古丁收缩血管,导致动脉壁缺氧和动脉损伤。

       6.高血压 是冠心病的重要危险因素。冠心病患者是正常血压的4倍,冠心病患者中的4倍60%~70%患有高血压。当动脉压升高时,切应力和侧壁压力的变化导致血管内膜损伤,血压升高促进血浆脂质渗入血管内膜细胞,导致血小板积累和平滑肌细胞增生和动脉粥样硬化。

       7.高脂血症 高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素。高胆固醇血症(总胆固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>4.42mmol/L)(总胆固醇)<5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。近年的研究表明,高甘油三酯血症也是冠心病的独立危险因素。高密度脂蛋白对冠心病有保护作用,其值降低者易患冠心病,高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比<0.15,是冠状动脉粥样硬化有价值的预报指标。最近的研究发现,血清α-脂蛋白[Lp(α)]浓度升高(>0.3g/L)也是冠心病的独立危险因素。

       8.糖尿病 是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者患冠心病的风险是正常人的两倍;女性糖尿病患者患冠心病的风险是男性患者的三倍,容易发生心力衰竭、中风和死亡。高血糖时,血糖基化的低密度脂蛋白增加,抑制低密度脂蛋白受体途径的降解代谢;高血糖也损害血管内膜,糖尿病常伴有脂质代谢异常,因此糖尿病患者容易患冠心病。

       9.过少的肥胖和运动①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②体重指数=体重(kg)/(身高m) 2。超过标准体重20%或者体重指数>24称为肥胖。虽然肥胖不如高血压、高脂血症和糖尿病重要,但通过促进这三个因素的发展,肥胖可以间接影响冠心病。运动可以调节和改善血管内皮功能,促进冠心病患者冠状动脉侧支循环的建立。少运动容易导致肥胖。因此,应充分认识到治疗肥胖的紧迫性和增加运动量的重要性。

       10.其他

       (1)饮酒:长期大量饮酒会损害心脏、血管、肝脏等器官的功能,导致酒精性心肌病、肝硬化、高血压;适量饮用低度有色酒(如葡萄酒)可降低冠心病的风险,因为饮酒会增加高密度脂蛋白浓度。

       (2)口服避孕药:长期口服避孕药可以增加血压、血脂和糖耐量,改变凝血机制,增加血栓形成的机会。

       (3)饮食习惯:高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病,微量元素摄入量变化等。

       (二)发病机制

       目前还不清楚为什么一些心肌缺血证据明显的患者没有胸痛,而另一些患者有胸痛。

       Maseri认为SMI原因是患者对疼痛的敏感性降,冠状动脉微血管功能障碍。身体有保护性疼痛报警系统,当心肌缺血时,疼痛提醒患者停止缺血活动,避免进一步加重心肌损伤,减少潜在致命的心律失常;当患者的报警系统功能完全或不完全缺陷时,冠心病患者可以完全无症状或部分无症状。其具体机制涉及以下三个环节:

       1.自主神经疾病损伤感觉周围神经 如糖尿病、神经病变、心脏去神经等。

       2.通过测量血浆和脑脊液中的内啡肽,发现疼痛阀值增加 SMI在心肌缺血发作期间,患者的血浆亮氨酸肽和β-内啡肽比疼痛者高,表明可产生大量内源性物质(内啡肽),提高疼痛阀值。

无症状型心肌缺血是由什么原因引起的?

       3.轻微的缺血性损伤Ⅱ型SMI患者心肌缺血严重程度轻,缺血范围小,持续时间短。SMI病人在24h连续ECG描述中,短期心肌缺血无症状;长期心肌缺血有心绞痛,但也有人发现ST疼痛和无痛患者之间没有显著的区别。因此,不清楚是上述三种可能性之一,还是三种可能性结合在一起SMI其主要作用也可能是多因素参与的结果,但其确切机制仍有待澄清。

       无症状冠心病患者,心肌病理检查没有明显的组织形态变化,此时冠状动脉内皮细胞轻度损伤、血小板粘附、结缔组织增生、平滑肌细胞轻度增殖或移位、脂质沉积、冠状动脉腔轻度狭窄、心肌缺血。

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