老年急性左心衰竭是由什么原因引起的？

       (一)病因

       急性左心衰竭可发生心脏解剖或功能突然异常，导致心脏排血急剧下降，肺静脉压突然升高。常见病因有：

       1.与冠心病相关的急性广泛前壁心肌梗死、原发性扩张性心肌病等。

       2.急性左心室前负荷过重 二尖瓣关闭不完全、主动脉瓣关闭不完全等老年瓣膜病。机械并发症乳头肌梗死断裂、冠心病急性心肌梗死室间隔穿孔等。

       3.急性左心室后负荷过重 高血压，特别是急性或恶性高血压、原发性梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄、过度使用血管收缩剂等。

       4.左心房衰竭 主要见于严重的二尖瓣狭窄，偶见于左房粘液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣。

       5.严重心律失常 快速心律失常(如恶性室性心律失常)或明显心动过缓等。

       6.先天性心脏病 动脉导管不闭，房间不足，房间不足左右分流等，多见于儿童，老年人罕见。

       7.其他:如手术后低心排血量、感染等。

       老年急性左心衰竭的特点：①参与发病的原因有很多:老年人常同时患有几种心脏病，包括冠心病、高血压性心脏病、退行性心脏瓣膜病和糖尿病。其中一种疾病通常是主要原因，而其他疾病则参与并加重急性左心衰竭，使疾病更加复杂。②冠心病和高血压是老年急性左心衰竭最常见的原因。这是因为老年冠心病和高血压的发病率很高。目前，由于高血压得到了更有效的控制，冠心病已成为老年急性左心衰竭的主要原因。特别是对于急性心肌梗死，心功能处于心力衰竭的边缘，急性左心衰竭可能发生在心肌排血功能急剧增加的情况下。③老年瓣膜病，特别是退行性病变引起的急性左心力衰竭，也占老年人的一定比例。此外，原慢性充血性心力衰竭患者，原无症状心力衰竭老年患者，虽然已降低射血分数(30％或35％)但临床无明显症状、体征，急性左心衰竭易发生在各种诱因下。

       急性左心衰竭的常见原因是：①感染:呼吸道感染最常见，约占68％～75％，其他是泌尿系统感染和肠道感染。由于感染增强了新陈代谢、心率和心脏负荷，很容易诱发急性左心衰竭。②心律失常：如快速心房纤颤、阵发性室上性心动过速等。急性左心衰竭发生在心室工作突然增加，超过心脏负荷。③输液和输血过快，老年人心脏储备功能降低。如果补液过多，速度过快，循环血容量会突然增加，心脏前负荷的增加容易导致急性左心衰竭。④肺栓塞、肾功能衰竭、情绪激动、饱餐、排便困难等都可诱发急性左心衰竭。

       (二)发病机制

       正常的心脏有丰富的储备，可以充分满足身体新陈代谢状态的各种需要。当心肌收缩和（或）负荷过重，心肌顺应性降低时，心脏储备显著降低。此时，身体首先通过补偿机制，包括心肌肥厚、交感神经活性增加和Frank-Starling机制（增加心脏前负荷，伸展心肌节，增加心肌收缩力），从而增加心肌收缩力和心率，以维持心脏出血量。然而，补偿机制是有限的，一旦失去补偿，就会发生心力衰竭。正常情况下，肺毛细血管的液体交换与体循环中毛细血管的液体交换原理相同。血液中的胶体渗透压和肺泡组织的压力是防止液体渗出的力量，而肺毛细血管压是液体渗出的主要力量，而肺淋巴管中的胶体渗透压是去除外渗液体的力量。当胶体渗透压变化不大时，肺毛细血管压是决定液体是否渗出的主要因素。正常人肺毛细血管的平均压为0.8～1.3kPa(6～10mmHg)，一般不超过1.6kPa(12mmHg)，血浆胶体渗透压为3.3～4.0kPa(25～30mmHg)。所以，有利于肺毛细血管对水的重吸收，肺毛细血管的血浆成分渗透到肺泡和肺间质中。当急性左心功能不全时，左室舒张末期压力(LVEDP)与左房平均压升高，肺静脉压升高。当肺毛细血管压大于血浆胶体渗透压时，血液中的液体可以从毛细血管渗透到肺间质；一开始，淋巴回流量增加，肺间质中的液体可以排出。然而，当肺毛细血管压继续增加，肺间质淋巴循环无法排出过多的液体时，液体积聚在肺间质中，在支气管和肺毛细血管周围形成间质性肺水肿；当间质性液体继续聚集时，肺毛细血管压继续增加，肺泡壁基底膜和毛细血管内皮间接受损，血浆和血液中的有形成分进入肺泡，导致肺水肿。原慢性心功能不全患者，如二尖瓣狭窄，肺毛细血管壁和肺泡基底膜增厚。当肺循环血量增加，狭窄的二尖瓣不能顺利向左房注入血流时，左房和肺循环压力增加。当毛细血管静水压大于二尖瓣狭窄时，4.6～5.3kPa(35～40mmHg)当时，肺水肿发生。由于暂时的体力劳动，这类患者毛细血管静水压突然升高，情绪激动或异位心动过速，如阵发性室上性心动过速、心房纤颤等，使心房通过二尖瓣失去挤压血液的收缩力。心率过快、舒张期短不利于血液流过狭窄的二尖瓣。当肺毛细血管压升高超过临界点时，就会发生肺水肿。二尖瓣狭窄在老年人中很少见。

       心血管系统的血流动力学变化包括：①左室顺应性降低，心室压力变化率降低(dp/dt)降低，左室舒张末压(LVEDP)升高(单纯二尖瓣狭窄例外);②左房压(LAP)和容量增加；③肺毛细血管压或肺静脉压升高；④肺充血，严重时急性肺水肿；⑤外周血管阻力(SVR)增加;⑥肺血管阻力(PVR)增加;⑦心率加速;⑧心脏每搏量(SV)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)皆降低;⑨先升高后降低动脉压；⑩心肌耗氧量增加。