(一)病因
1.低血糖的常见原因和分类 临床上低血糖的原因很多，分类方法也很多，如器质性低血糖和功能性低血糖；根据发病机制，可分为血糖过度使用和血糖产生不足。临床上常用的低血糖分类方法是结合低血糖发病机制和低血糖发作的临床特点，更实用，有利于找到原因，见表1。
2.糖尿病低血糖的常见原因和诱因 糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征，但低血糖是其常见的不良反应，也是糖尿病患者的常见急症之一，尤其是胰岛素和胰岛素促泌剂的长期治疗。
(1)胰岛素:与胰岛素应用有关的低血糖主要见于胰岛素治疗糖尿病患者:
①胰岛素剂量过大：这在糖尿病治疗的早期和糖尿病的强化治疗中很常见。偶尔，患者或医务人员的计算错误，如100u/ml人胰岛素误为40u/ml胰岛素剂量过多是由动物或人胰岛素引起的；部分患者因视力障碍偶尔也会导致剂量提取错误；
②运动:在非糖尿病个体中，运动可以显著增加肌肉组织葡萄糖的摄入量(可比基本值增加20)～30倍)，但其葡萄糖利用的增加可以通过增加肝肾等葡萄糖来补偿，并伴有B细胞胰岛素分泌抑制（主要是由于运动引起的儿茶酚胺分泌增加），因此一般不会发生低血糖，但胰岛素治疗糖尿病患者不存在，如运动过多不及时调整胰岛素往往会导致运动后低血糖，特别是当胰岛素注射在运动相关肌肉附近时，也能显著促进胰岛素吸收，因此，运动前胰岛素注射部位为腹部。
③食物摄入不当：胰岛素注射后未按时进食或减少是胰岛素治疗糖尿病患者低血糖最常见的原因之一，可发生在患者外出就餐或旅行时，患者可自带干粮预防低血糖；食欲不振应适当减少胰岛素剂量，如不能静脉补充剂、葡萄糖和胰岛素。
④其他：
A.注射部位局部环境变化：注射胰岛素后热水浴可促进胰岛素吸收，注射胰岛素过深进入肌肉组织，加速胰岛素吸收；
B.肾功能不全：肾功能恶化时，胰岛素灭活清除减少，肾糖原异生减少，食物摄入减少，胰岛素剂量应及时减少；
C.糖尿病胃瘫痪：由于糖尿病自主神经病变，胃排空延迟，胰岛素治疗患者餐后反复出现低血糖；
D.压力：感染、手术、创伤或精神压力等各种压力状态常导致胰岛素需求增加以控制高血糖。一旦压力状态缓解或消除，胰岛素剂量应及时恢复到压力前的剂量，否则容易导致低血糖；
E.并发低皮质醇血症：Ⅰ糖尿病患者偶尔会合并原发性肾上腺皮质功能不全或并发性腺垂体功能下降，导致血皮质醇水平下降。患者对胰岛素的敏感性增加，容易发生低血糖，胰岛素需求应减少。
（2）口服降血糖药物：所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物（包括磺酰脲和非磺酰脲）都会导致低血糖，其中格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最长可达35h，低血糖的风险最大、最严重，持续时间最长。应用时应特别注意小剂量，尤其是老年患者。相对而言，D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲(如亚莫利)和瑞格列奈、纳格列奈等非磺酰脲胰岛素促分泌物发生率较低且较轻。双胍类，α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物（胰岛素增敏剂）和纯中药制剂一般不会导致临床意义上的低血糖，但如果与胰岛素或磺酰脲类药物联合使用，可能会增加低血糖的发生率。一些中成药（如解渴药）可与磺酰脲类药物混合使用，应注意避免低血糖。
（3）联合使用某些药物：许多其他药物与胰岛素或磺酰脲类药物治疗的糖尿病患者联合使用可能会增强胰岛素或磺酰脲类药物的降血糖作用，诱发低血糖。常用药物包括：
①乙醇：乙醇可抑制肝脏的糖原异生，空腹维持血糖主要取决于肝糖原异生；此外，饮酒可以掩盖低血糖的警觉症状，因此糖尿病患者应尽量避免饮酒，特别是空腹饮酒。
②水杨酸：水杨酸药物具有一定的降血糖作用，曾被用作降血糖药物，但由于其降血糖剂量大（如阿司匹林4）～6g/d)停止使用与大剂量相关的不良反应作为降血糖药物。这种药物的降血糖机制不是很明确，可能与大剂量刺激胰岛素分泌和抑制肾脏排泄有关；此外，它们可以替代与蛋白质结合的磺酰脲类药物，增加糖尿病患者低血糖的机会。如果糖尿病患者需要同时使用阿司匹林等水杨酸类药物来解热止痛，应从小剂量开始，并注意监测血糖。
③β受体阻滞剂：应用β受体阻滞剂，特别是非选择性阻滞剂β糖尿病患者受体阻滞剂治疗，低血糖发作的几率可能会增加，在某些患者中会导致严重的低血糖。β低血糖的机制主要可能是由于抑制交感神经的刺激或肾上腺素的输出，从而抑制肝糖的输出。β受体阻滞剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用，常延缓低血糖的恢复。另一个重要的问题是β受体阻滞剂抑制心动过速、心悸等重要体征和症状，从而降低患者对低血糖的警惕性。因此，应用β糖尿病患者应注意受体阻滞剂的治疗。UKPDS和JNC-Ⅵ虽然β受体阻滞剂有一些不良反应，如减少外周血管血流、延长低血糖恢复时间和掩盖低血糖症状，但糖尿病患者应用β与非糖尿病患者类似或更大地减少心血管事件的受体阻滞剂。
④其他药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环抗抑郁药、磺胺药和四环素，也可能导致糖尿病患者低血糖的机会增加。
（4）故意过度使用胰岛素或磺酰脲类药物：一些糖尿病患者（特别是一些精神障碍患者或为了引起周围人的注意或其他原因）可能过度使用胰岛素或磺酰脲类药物，导致人为低血糖。如果是由外源性胰岛素引起的，患者通常表现为高胰岛素血症和血浆C肽的免疫活性受到显著抑制。
(5)2型糖尿病:早期2型糖尿病患者B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放高峰延迟，胰岛素释放反应加剧，通常在餐后3～5h反应性低血糖，又称晚餐后低血糖。
(二)发病机制
1.激素对低血糖的反应 激素在调节血糖浓度和糖代谢方面发挥着重要作用。胰岛素是体内唯一的降血糖激素，其作用机制和作用不同，对低血糖的反应强度和顺序也不同。血糖激素主要包括胰糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素和糖皮质激素。低血糖时，上述血糖激素释放增加，血糖浓度迅速增加，对低血糖发挥抵抗作用。
（1）儿茶酚胺：低血糖时交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，促进肌肉组织糖原动员分解；增加脂肪组织甘油三酯分解，增加血浆游离脂肪酸浓度，增加肝肾糖原异生；直接刺激肝糖原分解和肾上腺皮质糖原异生。此外，低血糖时交感神经兴奋的心血管等表现是警告低血糖的重要表现。例如，糖尿病患者同时合并心血管自主神经病变和应用β交感神经对受体阻滞剂的反应减弱。
(2)胰升糖素:低血糖和低血糖时血浆儿茶酚胺浓度升高可刺激胰岛A细胞释放胰升糖素，血胰升糖浓度增加可促进肝糖原分解和肝糖输出，增强肝糖异生酶活性。胰升糖素是影响急性低血糖时血糖恢复的关键激素。如果低血糖发生缓慢，胰升糖素的作用就会降低。低血糖时，糖尿病患者有胰升糖分泌反应的缺陷。
(3)糖皮质激素:中枢神经组织低血糖时垂体ACTH释放增加，进一步导致血浆糖皮质激素水平浓度增加，促进脂肪组织分解“允许”促进蛋白质分解代谢，增强肝肾将氨基酸转化为葡萄糖。
（4）生长激素：当低血糖时，垂体生长激素的释放也会增加，其对低血糖的拮抗作用相对较弱。但生长激素可以对抗胰岛素对葡萄糖的使用，促进脂肪分解，为肝脏和肾上腺皮质提供糖异生基础。
(5)胰岛素:葡萄糖对低血糖B减少细胞刺激，增加循环儿茶酚胺浓度，B细胞分泌的内源性胰岛素显著减少，有利于低血糖的恢复，因为低胰岛素血症：糖原和脂肪分解增加；肝糖异生和生酮增强；肾上腺皮质糖异生酶活性增强；它减少了组织对葡萄糖的使用。但低胰岛素血症并不存在于胰岛素和磺酰脲类药物引起的低血糖中。
（6）胆碱能神经递质：低血糖时，副交感神经末梢释放乙酰胆碱。迷走神经的作用与低血糖时的饥饿有关。此外，支配汗腺交感神经的节后纤维在低血糖时也释放乙酰胆碱（与所有其他交感神经的节后纤维相反），这与低血糖时的出汗有关。
(7)激素对低血糖反应的阈值：正常人，血糖水平在3.6～3.9mmol/L(65～70mg/dl)当血糖低至2时，激活了升糖激素的反应.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)正常人的血糖很少低至2.8mmoL/L但有时在长期禁食的情况下，一些正常女性的血糖可以低至1.7mmol/L(30mg/dl)无症状，这可能是由于酮体的增加，以满足神经系统的能量需求。
2.中枢神经性低血糖 大脑是身体消耗葡萄糖的主要器官之一，代谢葡萄糖的速度约为1.0mg/(kg·min)，相当于一个正常成人24h消耗100g中枢神经组织本身的能量储备非常有限(2).5～3.0µmol/g脑组织)，所需能量几乎完全依赖于血糖的提供，在长期饥饿和静脉注射酮体的情况下，大脑也可以使用酮体来代谢能量，但在急性低血糖的情况下，酮体不能补偿葡萄糖的缺乏，并发生神经低血糖(neuroglycopenia)。中枢神经系统损伤的顺序与大脑发育的进化程度有关。细胞发育越进化，对低血糖越敏感。一般来说，它从大脑皮层开始，然后皮层下中枢和脑干相继受到影响。最后，由于髓的积累，呼吸循环功能发生了变化。例如，低血糖不能持续纠正或延迟诊断（一般认为超过6）h)，脑细胞可能会发生不可逆转的形态变化，如充血、多发性点状出血、脑水肿、缺血性点状坏死和脑软化。此时，即使血糖得到纠正，脑功能障碍的后遗症也经常留下。
