卵巢过度刺激综合征有哪些表现及如何诊断？

       1.OHSS 主要临床表现为卵巢囊性增加、毛细血管渗透性增加、组织间隙体液积聚、腹水、胸水、局部或全身水肿。一般来说OHSS分为轻、中、重三度。

       (1)轻度OHSS：体重增加、口渴、腹部不适、下腹轻微肿胀、轻度恶心呕吐等。体检无失水及腹部阳性体征，B卵巢增大(直径)>5cm)，腹腔内有多种黄体积液。

       (2)中度OHSS：恶心呕吐、腹胀加重、腹痛、呼吸急促，但无明显液体流失和电解质平衡失衡。体检显示腹部肿胀，但无腹肌紧张，腹水征可呈阳性，可触及肿胀的卵巢。B卵巢囊性肿大(>7cm)腹腔积液中等量。

       (3)重度OHSS：中度OHSS症状进一步加重，临床表现为流失的临床表现（如易怒、脉搏快、血压低）。第三间隙液体积聚、腹腔积液甚至肠腔积液、低血容量休克、血液浓缩、尿液减少、水电解质平衡紊乱等，腹部紧张、腹水阳性、卵巢显著增加。B超检显示卵巢直径>10cm，急性呼吸窘迫综合征可由大量腹水、胸水、心包积液或肝肾衰竭、血栓形成等并发症引起。如血细胞体积≥45％，白细胞≥15×109/L，大量腹水、重腹水、少尿、轻度肝肾功能障碍OHSS。如血细胞体积≥55％，白细胞≥25×109/L，大量腹水、肾衰竭、血栓栓塞，并发展为呼吸窘迫综合征，表明病情极其严重。

       由于卵巢巨大，一些患者可能患有急腹症，如卵巢扭转、黄素囊肿破裂和出血。最近，有些人会轻、中、重OHSS分为五个层次。Ⅰ等级，腹胀明显；Ⅱ级，出现Ⅰ有恶心、呕吐和(或)腹泻，卵巢增大，但直径<5cm。中度：Ⅲ等级，症状同前，B腹水超检。Ⅳ腹水和(或)胸水临床上可发现上述症状和呼吸困难；V除上述症状外，血容量发生变化，表现为血液浓缩、血粘度增加、凝血机制异常、肾血流量减少等。

       2.实验室和超声检查 疑似诊断OHSS全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量E2水平测量等。预防卵巢对促性腺激素的反应OHSS重要措施。OHSS可表现为血细胞体积和白细胞增加、低钠、低蛋白血症。超声检查显示卵巢增大、卵泡黄素囊肿、轻度卵巢增大5～7cm，中度为7～10cm，重度为10cm以上。腹腔积液、胸腔积液或心包积液也可见。OHSS肝功能不全（表现为肝细胞损伤）、胆汁沉积、碱性磷酸酶、丙烯酸转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增加，部分患者肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生。腹水是一种含有高浓度蛋白质的渗出液。

       3.疾病观察与预测

       (1)预测卵巢过度刺激:血清E2卵巢形态学的变化可以反映卵巢的刺激。7～8每天开始B超监测及E2测定。Brinsden等等，在行IVF或移植配子输卵管(gamete intra-fallopian transfer;GIFT)者，血清E2≥10000pmol/L(3000pg/ml)，卵巢直径≥12mm，卵泡数≥20是卵巢过度刺激的阈值指标。超过这个阈值OHSS风险显著增加。因此，卵巢反应应应应在妊娠辅助过程中得到严格监测，但E2水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异。有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。

       Ellenbogen预测卵泡超声评分法OHSS。他们用阴道超声检测了34例PCOS63个促排卵周期(HMG加HCG);评分方法为：卵泡平均直径5～8mm为1分，9～12mm为1.5分，13～16mm为2分，≥17mm双侧卵巢卵泡总分为3分。发现总分<25者不发生OHSS，总分>30分均发生OHSS。此外，总分还有血E2水平平行。

       (2)根据雌激素水平选择预防措施:Brinsden根据雌激素水平，程中，可以根据雌激素水平采取适当的措施来预防OHSS的发生。①血清E2≤10000pmol/L(3000pg/ml)，无OHSS表现者可直接进行胚胎移植。②E2在5000～10000pmol/L(1500～3000pg/ml)当胚泡移植后需要黄体支持时，应选择黄体酮。③血清E2≥17000pmol/L(5500pg/ml)、总卵泡数≥40者禁用HCG此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH agonist，GnRH-A)抑制卵巢过度刺激反应(机制如下)，恢复正常大小后用小剂量促性腺激素刺激卵巢。④血清E2在10000～17000pmol/L(3000～5500pg/ml)，卵泡数在20～40病例，仍可用HCG，但应采用胚泡冷冻，暂时不进行新鲜胚泡移植，以避免OHSS恶化。新的，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，Thinen等对23例OHSS胚泡冷冻处理是高危病例的结果，只有2例OHSS，1例为轻度，另一例为重度，冻融胚泡移植成功率高(22.7％)。⑤血清在促排卵过程中E2>1000pg/ml，直径超过4个≥14mm卵泡有多胎妊娠的风险，容易引起多胎妊娠OHSS，尽量避免使用HCG促排卵。

       (3)促排卵药物的选择:相关GnRH-A研究数据表明，采用了GnRH-A代替HCG可诱导卵泡成熟和排卵，有效减少OHSS的发生，与HCG排卵率和妊娠率相似，多胎率降低，对卵子数量和质量无影响，但黄体期血液E2孕酮水平低，黄体功能可能不足，流产率增加，应适当进行黄体支持治疗。原因可能是：①GnRH-A调节垂体促性腺激素分泌细胞本身的受体LH分泌减少。②GnRH-A诱导的LH/FSH峰降调节卵巢黄体的相应受体，降低其反应性。③GnRH-A不能排除直接溶解黄体的作用。GnRH-A诱发排卵后，必须人工补充孕酮。一些学者提倡同时补充孕酮，以支持黄体功能。孕酮支持黄体功能HCG明显减少OHSS但是E2不太高，也可以补充HCG。GnRH-A诱发排卵有利于减少黄体期OHSS虽然黄体化囊肿的增加仍然可见，但其功能较差，血液E2、孕酮水平低，临床症状轻微。Lewitt对HCG严重促排卵OHSS史的患者，用GnRH-A取代HCG结果用于促排卵治疗GnRH-A之后无一例发生重度OHSS，妊娠率和使用率HCG类似于促排卵。超促排卵治疗应采用GnRH-A长程方案(即从治疗周期前一周期的黄体期使用到HCG注射日)。PCOS超排卵前宜用GnRH-A 一个周期可以减少OHSS雄激素过多也可以治疗。GnRH-A诱导排卵的适应证是:对HMG/FSH超排卵治疗对促排卵或助孕技术高度敏感，包括OHSS高危患者。

       Aboulghar等主张，以前用过FSH发生重度OHSS史的PCOS病人可选择HMG或重组的人FSH(小剂量递增法)治疗。他们比较了HMC和重组的人FSH(剂量为75U/d，每周递增37.5U)，结果两组都没有重度OHSS妊娠率分别为20％和15.4％。

       1.根据病史和临床表现。

       2.B卵巢增大(直径)>5cm)，腹腔内有多种黄体积液。

       3.血细胞体积和白细胞增加，低钠和低蛋白血症。OHSS肝功能不全(表现为肝细胞损伤)、胆汁沉积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶升高。

       4.疑诊OHSS全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量E2水平测量等。