颈脊神经有8对,支配不同部位。因此,当它们受累时,症状的分布和差异取决于受累部位的不同。临床上,颈5~8脊神经根受累较多,因此以此为重点,鉴别易混淆的伤害。

神经根型颈椎病容易与哪些疾病混淆?

       1.尺神经炎

       (1)概述:尺神经由颈7、8、胸1脊神经组成。这种疾病在老年人和肘部老年人中很常见,其中肘关节外翻畸形的发病率较高。这种疾病很容易与颈8脊神经受累者混淆(图4)。

       

 

       (2)识别要点:

       ①肘后尺神经沟压痛:肘关节后内侧的尺神经沟压痛较明显,可触及条状变性尺神经。

       ②感觉障碍:其感觉障碍分布面积小于第8颈神经分布面积,前臂尺侧不受影响。

       ③对手内肌的影响:当尺神经严重受累时,往往是典型的“爪形手”(图5);腕尺神经管Tinel征多为阳性(图6)。主要是因为骨间肌受累,手指关节过度伸展,手指关节屈曲,尤其是环指和小指。

       

 

       

 

       ④图像学变化:可参考X线平片(尺神经炎患者颈部X线多为阴性,但肘关节部分X线片,尤其是伴有畸形的,可能有阳性所见)、病史、既往史等。

       2.正中神经受损

       (1)概述:中间神经由颈部7和胸部1脊神经组成,其损伤主要是由创伤或纤维管卡住引起的。前一个因素可以在创伤时进行诊断,不需要识别,而后者很容易与第7个颈部脊神经根的压力混淆,需要仔细识别。

       (2)识别要点:

       ①感觉障碍:如图7所示,感觉障碍的分布区主要是背指端、拇指、示意、中指掌侧,而前臂不受影响。

       

 

       ②肌力变化:手部肌力减弱,外观呈现“猿手”畸形主要是由大鱼际肌萎缩引起的(图8)。

       

 

       ③自主神经症状:由于正中神经中混合了大量的交感神经纤维,手部血管、毛囊等处于异常状态,表现为潮红、出汗等,疼痛常为灼痛。

       ④反射:多无影响;但当颈7脊神经受累时,肱三头肌反射会减弱或消失。

       3.桡神经受损

       (1)概述:桡神经系统由颈部5~7和胸部1脊神经组成。它位于肱骨干桡神经沟的上臂,靠近骨表面,容易受到肱骨干骨折的影响。创伤引起的桡神经损伤易于识别,如纤维粘连、局部压力等因素,应与第六颈脊神经受累不同。

       (2)识别要点

       ①垂腕征:是桡神经损伤的独特症状,主要是腕伸肌和手指伸肌失控所致。高级桡神经受累者也会影响伸肘功能。

       ②感觉障碍:如图9所示。与第六颈神经受累不同,感觉障碍区主要是手背(拇指、食指、中指)和前臂背侧,而拇指和食指掌侧不应有障碍。

       

 

       ③反射变化:没有明显影响。颈6脊神经受累者,二头肌和三头肌反射减弱或消失(早期亢进)。

       ④其他:也可参考病史、局部检查和X线平片所见等。

       4.胸腔出口综合征

       (1)概述:胸腔出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS),也被称为胸部出口狭窄,在临床上更常见,可直接压迫手臂丛下干燥,或由于前斜角肌挛缩、炎症刺激和颈脊神经前支受累,导致上肢症状,主要是感觉障碍,可导致手部肌肉萎缩和肌肉力量减弱。本病主要包括前斜角肌综合征、颈肋(或第七颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征三种类型。虽然这三种疾病有所不同,但它们都有相似的特征,并与神经根颈椎病相识别。

       (2)识别要点:

       ①臂丛神经受累:主要为臂丛下干,临床表现为:从上臂尺侧向下延伸到前臂和手尺侧的感觉障碍,以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累(图10)。

       

 

       ②胸部出口局部体征:患侧锁骨上窝多为饱满状,检查时可触摸前斜角肌或骨颈肋,用拇指向深部加压(或让患者进行深吸气运动),可诱发或加重症状。

       ③Adson征:多为阳性。也就是说,让患者端坐,头稍微向后倾斜,深吸气后屏住呼吸,把头转向患侧。检查员用一只手抵住患者的下颌,给予轻微的阻力。另一只手触摸患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失,则呈阳性。这是本病的特殊试验。

       ④其他:包括影像学变化等。X线平片大多是阳性的,必要时要做CT或MRI检查等,都有助于识别两者。此外,本病压颈试验阴性,棘突及颈椎旁无压痛等体征,因此,两者不难识别。

       5.腕管症候群

       (1)概述:腕管症候群主要是由正中神经通过腕管受压引起的,临床上比较常见,尤其是中老年和腕部外伤。

       (2)识别要点:

       ①手腕中部压力试验:即检查员用手压迫或用中指敲击手腕(手掌)中部,相当于手腕韧带的近端,如拇指、食指、中指麻木或刺痛,呈阳性,具有诊断意义(图11)。

       

 

       ②腕背伸展试验:即让患者将患侧腕关节向背侧伸展,持续0.5~1min,拇、示、中指麻木或刺痛症状为阳性,也具有诊断意义。

       ③封闭试验:使用1%普鲁卡因1~2ml如果对腕部疼痛点有效,则为阳性。

       ④其他:本病有远位中神经末梢感觉障碍症状(表现为拇指、食指、中指麻木、过敏或刺痛),颈部X线片无相应的改变,神经根型颈椎病诸试验均属阴性,必要时可参考MRI检查结果等。

       6.肩关节周围炎及其他肩部疾病

       (1)肩关节周围炎:不仅要识别颈椎病,还要区别于神经根颈椎病。除上述特征外,本病无脊神经根症状,易识别。但需要注意的是,一些颈椎病患者在临床上可能伴有肩关节周围炎症症状。治疗后(如牵引或手术治疗),其肩部症状可与颈椎病的其他症状一起消失,主要是由于颈部5~7脊神经受累后腋神经影响肩部。

       (2)其他肩部疾病:包括肩关节冲击、肩袖病变、肩关节退行性变和肩关节不稳定性,应与神经根颈椎病相识别。一般来说,根据临床检查和影像学结果,不难识别。对于个别诊断困难的人,可通过封闭疗法确定。

神经根型颈椎病容易与哪些疾病混淆?

       7. 所有侵入脊神经根及其附近的肿瘤,包括硬膜囊侧、根管及其相邻组织(主要是骨组织)的肿瘤,都会引起根痛。转移是很常见的。它还会影响脊神经根、颈部或手臂丛,导致各种根或丛症状。因此,除了锁骨窝和颈肩的常规诊断和触诊外,对于不同的感觉应以肩膀和颈部为中心X线、CT及MRI检查,防止漏诊或误诊。

       8.除上述伤害外,还应注意识别周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘(肱骨外上髁炎)、肱二头肌腱鞘炎和心绞痛。

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