肝脏外伤是由什么原因引起的？

       (一)病因

       肝损伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤通常包括刀刺伤、火器损伤等。刀刺相对较轻，死亡率较低。火器损伤是由火药发射的弹射（弹丸、弹片、弹珠）引起的开放性损伤，在战争损伤中很常见，肝火器损伤是腹部火器损伤中最常见的。开放性损伤可分为盲管损伤和穿透损伤。腹部闭合损伤常见于钝损伤，主要是由于冲击、挤压、公路交通事故、建筑坍塌、高坠落、运动损伤或殴打。

       由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

       (二)发病机制

       肝损伤的早期病理和生理变化主要是出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎。后者不仅会加重细胞外液的流失，还会影响正常的凝血机制，导致继发性出血和感染。

       肝损伤的病理变化因其不同的损伤性质而有所不同。由刺伤和切割引起的肝损伤通常较轻。枪支和弹片通常会导致贯穿盲管损伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度密切相关。通常由以下公式代表：

       式中，m-投射损害，v-投影速度。从上面可以看出，投影速度略有增加，动能呈平方形增加。此外，弹片不规则造成的损伤也越来越严重。高速弹头沿弹道造成的损伤可分离肝组织。

       肝裂部位常附着在肝周围韧带上，或与肋骨、脊柱走向一致。闭合性肝损伤主要造成以下三种损伤。

       1.肝包膜下血肿 肝实质性表面破裂，肝包膜仍完整，血液积聚在包膜下。血肿大小不同，有时可容忍2～4L血液，如果继发感染，就会形成脓肿。一旦包膜破裂，就会变成真正的肝脏破裂。有时血肿会压迫肝脏的本质，导致大量肝组织坏死。

       2.肝中央破裂 中央部分肝损伤破裂，表面组织仍然完整，常伴有肝血管和胆管破裂，形成大肝血肿和胆汁潴留，压迫组织引起广泛坏死，也可继发感染或与大肝胆管沟通，胆管出血。

       3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理变化非常不同，可分为：①肝实质性挫伤、单处或多处裂伤、规则或不规则或星状裂伤、单纯肝实质性损伤或合并肝内、肝后大血管损伤等；②肝实质性离断伤，远端肝组织血运障碍，失去活力；③肝损伤严重，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝脏的正常形状。坏死的肝组织液化，感染，在腹部形成脓肿。

       肝内外胆管损伤可导致胆汁溢出和胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤会导致肝缺血和急性腹腔出血。

       肝外伤的病理生理变化(图1)。

       有时根据病理形态进行临床分类并不能全面、准确地反映肝损伤的程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)肝创伤分为6级(表1)。