老年肝性脑病有哪些表现及如何诊断？

       肝性脑病的临床表现往往因肝病的性质、肝细胞损伤的严重程度和诱因而异。急性重型肝炎常见于急性肝炎，肝细胞坏死多，急性肝功能衰竭多，诱因不明显。患者在发病后几天内昏迷直至死亡，昏迷前无前驱症状。慢性肝性脑病多见于肝硬化患者和(或)门-腔静脉分流术后，以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常诱发大量蛋白质食物、上消化道出血、感染、腹水、大量钾利尿等。

       肝性脑病根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图变化，分为四期。

       1.第一阶段（前期） 患者只有轻微的性格变化和行为异常，如快乐、兴奋或冷漠、衣服不规则或随地小便、焦虑、注意力不集中、反应准确，但吐槽不清楚、缓慢。可能会有一个翅膀（击中）震颤(flapping tremor或asterixis)。大多数脑电图都是正常的。这一时期持续了几天或几周，有时症状不明显，容易被忽视。

       2.第二阶段（昏迷早期阶段） 主要是意识障碍、睡眠障碍和行为障碍。前一阶段的症状加重了。定向和理解力下降，时间、地面和人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如积木、火柴杆五角星等）。言语不清楚、写作障碍和行为异常也很常见。大多数睡眠时间是错误的，日夜醒来，甚至幻觉、恐惧、狂躁，被视为一般精神疾病。本期患者有明显的神经体征，如肌腱反射亢进、肌肉张力增加、踝关节痉挛和阳性Babinski征等。本期存在扑翼样震颤，脑电图特征异常。患者可能会出现不随意运动和运动障碍。

       3.第三阶段（昏睡期） 主要是昏睡和精神障碍，各种神经体征加重。病人大部分时间都处于昏睡状态，但他们可以醒来。醒来时，你可以回答问题，但你经常感到困惑和幻觉。扑翼震颤仍然可以引起。肌肉张力增加，四肢被动运动往往具有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图波形异常。

       4.第四阶段（昏迷期） 精神完全丧失，无法唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适仍有反应，肌腱反射和肌肉张力仍然过度；翼震颤无法引起。深昏迷时，各种反射消失，肌肉张力降低，瞳孔常扩大，可出现阵发性惊厥、踝挛和过度通风。脑电图明显异常。

       上述阶段没有明显的边界，前后期的临床表现可能会重叠。近年来，亚临床肝病或隐性肝病逐渐受到重视。据认为，无论肝硬化患者过去是否有临床肝脑病，60％～70％患者有亚临床型肝性脑病。这类患者表面上完全正常，一般的神经精神检查亦无异常，但进行特殊的智力功能检查和视觉诱发电位检测，则可发现异常。这类患者大脑常有萎缩或水肿，其程度和智力功能测定相符合。这些人在进行特种工作时，如驾驶各种交通工具时，常有发生交通事故的危险。故有人建议有必要在临床分期上将亚临床型肝性脑病列为0期。

       肝性脑病的主要诊断依据如下：①严重肝病和(或)-体侧支循环；②精神障碍、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显的肝功能损伤或血氨增加。扑击样震颤和典型的脑电图变化具有重要的参考价值。