(一)病因

老年肝性脑病是由什么原因引起的?

       肝性脑病主要见于各种肝硬化(肝炎后肝硬化最常见)。也可以是门-体静脉分流手术引起。急性或暴发性肝衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染也可引起肝性脑病。

       肝性脑病,尤其是门-体分流性脑病常有明显的诱因,如上消化道出血、大量钾利尿、腹水、高蛋白饮食、安眠镇静剂、麻醉剂、便秘、尿毒症、手术、感染等。

       (二)发病机制

       肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。一般认为,肝性脑病的病理生理基础是由肝细胞功能衰竭和门腔静脉手术引起或自然形成的侧支分流。许多来自肠道的有毒代谢物没有被肝脏解毒和去除。它们通过侧支进入体循环,通过血脑屏障进入大脑,导致大脑功能障碍。关于肝性脑病的发病机制有许多理论,其中氨中毒理论研究最长、最多。

       1.氨中毒理论 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制。人体血液循环中的氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨,主要来自肠道氨(4g/d)。血液中的氨主要通过鸟氨酸代谢循环转化为尿素和谷氨酰胺。一小部分通过脑、肾、肺等组织代谢或排出。因此,正常人血氨的产生和清除始终处于动态平衡之中。当肝功能衰竭和(或)门体分流时,肝脏降低氨合成尿素的能力,肠道中的氨直接进入体内循环,无需肝脏解毒,增加血氨。如果此时摄入过多的氮食物或药物,血氨会进一步增加。此外,便秘和感染也会增加进入体内的氨。脑细胞对氨非常敏感。当大量氨进入脑组织时,会干扰脑的能量代谢,降低高能磷酸化合物的浓度。高血氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活性,从而影响乙酰辅酶A三羧酸在大脑中的循环受到干扰。另一方面,氨在大脑的解毒过程中α酮戊二酸结合成谷氨酸,谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺。过多的合成会导致星状细胞肿胀和脑水肿。α-酮戊二酸是三羧酸循环的重要中间产物。当缺乏时,脑细胞的能量供应不足,无法维持正常功能。谷氨酸是大脑兴奋性神经递质的重要组成部分。

       2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道中被细菌代谢的产物。甲基硫醇及其衍生的二甲基亚硫可引起实验动物意识模糊、定向丧失、昏迷和昏迷。肝硬化患者进食蛋氨酸后肝性脑病的机制可能与这两种代谢物有关。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发性的气味。在严重肝病患者中,甲基硫醇的血液浓度增加,伴脑病患者的血液浓度增加更明显。短链脂肪酸(主要是戊酸、己酸和辛酸)是由细菌分解后形成的长链脂肪酸,可诱发实验性肝脑病,在肝脑病患者的血浆和脑脊液中也显著增加。

       肝衰竭实验动物,单独使用氨、硫醇、短链脂肪三种有毒物质,如剂量小,不足以诱发肝脑病,如果联合使用,即使剂量不变也会引起脑症状,因此学者提出氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用,可能在肝脑病的发病机制中发挥重要作用。

       3.1971年,假神经递质理论 Fischer提出了关于肝性脑病的假神经递质理论。该理论的主要内容如下:食物中的芳香氨基酸,如酪氨酸、苯丙氨酸等,通过肠道菌脱羧酶的作用分别转化为酪胺和苯乙胺。通常,这两种胺在肝脏中被单胺氧化酶分解和去除。当肝功能衰竭时,清除障碍,这两种胺可以进入脑组织,在脑内经络p羟化酶的作用分别形成章胺(β羟酪胺)和苯乙醇胺。后两者的化学结构类似于正常神经递质去甲肾上腺素,但不能传递神经冲动或作用较弱,因此被称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄入并取代突触中的正常递质时,神经传导障碍、兴奋冲动不能正常传递到大脑皮层,导致意识障碍和昏迷。

       4.氨基酸代谢不平衡理论 血浆氨基酸测定发现,肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增加,而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少,两组氨基酸代谢不平衡。支链氨基酸浓度下降,芳香族氨基酸浓度显著增加,支链氨基酸与芳香族氨基酸的摩尔常3~3.5降至1或更低。以上两组氨基酸通过血脑屏障进入大脑,在相互竞争和排斥中与谷氨酰胺交换。如果支链氨基酸减少,进入大脑的芳香族氨基酸增加,后者进一步形成上述虚假神经递质。由于肝代谢紊乱和血浆白蛋白含量降低,肝硬化患者导致血清游离色氨酸增加。5-羟色胺,后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质,有拮抗去甲肾上腺素的作用,也可能与昏迷有关。输入以支链氨基酸为主的混合氨基酸对肝硬化昏迷患者有催醒作用。

老年肝性脑病是由什么原因引起的?

       5.γ-氨基丁酸(GABA)学说 GABA它是哺乳动物大脑的主要抑制物大脑的主要抑制性神经递质-体静脉分流和肝衰竭;可绕过肝进入体循环。近年来,在动物模型中发现了暴发性肝衰竭和肝脑病GABA血浓度增加,血脑屏障渗透性增加,大脑突触后神经元GABA受体显著增加。这种受体不仅可以与GABA结合,巴比妥类和苯二氮卓类也可以与受体表面的不同部位相结合(benzodiazepines,BZ)所以叫药物结合GABA/BZ复合体。上述三种与受体结合后,可促进氮离子传导进入突触后神经元,引起神经传导抑制。此时,仪器记录的视觉诱发电位(VEP)脑病动物模型是由半乳糖胺引起的VEP同样。肝性脑病患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。少数患者通过GABA苯二氮卓类药物受体拮抗剂治疗后,症状有所缓解,VEP肝性脑病证明肝性脑病是由于抑制递质GABA增多所致。

       病理:急性肝功能衰竭引起的肝脑病患者的大脑往往没有明显的解剖异常,但大多数都有脑水肿,这可能是该疾病的继发性变化。慢性肝脑病患者可能会出现大脑、小脑灰质和皮质下组织的原浆星形细胞肥大和增加。如果病程较长,大脑皮层变薄,神经元和神经纤维消失,皮层深处有片状坏死,甚至小脑和基底。

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