发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)病因
1.严重感染、败血症、全身炎症反应综合征 这是最常见的原因，严重感染细菌毒素和炎症坏死组织可释放溶菌酶、脂肪酸和血管活性胺，血液循环到肺可导致肺表面活性物质减少和失去活性，肺泡壁塌陷，肺不张，细菌毒素损害肺毛细血管膜，渗透性增加，肺间质白蛋白增加，导致肺泡通风功能障碍，可产生急性肺功能不全。
革兰阴性细菌的内毒素可直接损害心肌浆网络，产生中毒性心肌炎，影响心肌收缩功能，严重引起心力衰竭甚至心源性休克。细菌毒素不仅会直接损害肝细胞，还会导致肝血供持续减少，导致肝功能不全。
2.严重创伤、休克、缺血再灌流损伤、手术压力 这些因素会损害肠粘膜屏障的功能，使肠道内积累的细菌和内毒素侵入体内，形成肠道内毒素血症，然后通过其直接或间接作用诱发器官功能损害。感染性休克期间毒素的一系列组织细胞损伤效应主要是由于毒素刺激单核巨噬细胞系统释放过多的炎症介质，形成连锁放大反应。目前，肠道细菌和内毒素的移位与严重创伤后的过度炎症反应和器官功能损伤有一定的内在联系。
3.快速输入大量血液、液体和药物应用 成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h或14000ml/24h循环系统超负荷综合征可产生。
(二)发病机制
1.全身炎症反应失控 20多年的临床研究已经揭示MODS的发病机制和临床特点与其他器官衰竭不同，目前已达成了“全身炎症反应失控”的共识，炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将引起内环境稳定失衡、细胞凋亡、免疫抑制、脓毒性休克、器官功能障碍，即机体在遭受细菌或内毒素的攻击下，单核巨噬细胞系统活化从而过度表达，产生和释放大量的炎症介质，涌入体循环，进而产生持续性全身炎症瀑布反应(cascade effect)，这种炎症反应会不断增强自我，从而失去控制。
2.各种炎症介质 此外，当身体开始炎症反应时，补偿性炎症反应也伴随着，如动态平衡，病情稳定；如果稳定性失衡会导致内部环境紊乱，炎症反应的优势是SIRS，相反，当抗炎反应占主导地位时，免疫功能障碍会增加身体感染的易感性，产生代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS)，无论SIRS，还是CARS，最后均导致MODS，产生非早期治疗MSOF导致死亡。MODS主要是因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，各种炎症介质则是发病的关键，因此MODS本质上，它应该被视为一种介质性疾病。有许多介质参与炎症反应，包括各种炎症细胞因子(TNF1α、ILs、PAT、LTs、EDRF、VPF等)，各种炎症介质(PGs、C3а、C5а等)和氧自由基(1O2、O2-、H202、OH)和一氧化氮(NO)等，它们的释放和相互作用可以形成重叠的病理生理过程，包括内皮细胞炎症反应、高凝血和微血栓形成、异常血液循环、心肌抑制和高代谢反应，从而形成炎症反应和MODS病理基础。
在这个过程中，细菌内毒素和(或)脂多糖在全身炎症瀑布反应中(LPS)是最重要的刺激或诱发因素，是连锁反应的扳机(trigger)。当LPS血液循环LPS结合蛋白(LBP)结合形成LPS-LBP与单核巨噬细胞表面的受体复合后CD14分子组合，启动细胞信号传输系统，促进这些细胞表达，合成或释放各种炎症介质，通过自分泌、旁分泌和内分泌，作用于中性粒细胞、内皮细胞和各种器官组织细胞，促进急性相关蛋白质生成、氧自由基释放、凝血启动、器官功能障碍。
3.氧供(oxygen delivery，DO2)与氧耗(oxygen consumption，VO2) DO2代谢增强或灌注不足时血液循环的代偿能力。VO2表示组织消耗的氧量是检测患者高代谢率最可靠的指标。在生理条件下，氧动力学是氧的非依赖性VO2，也就是说，当血液通过组织时，它依增加氧气的摄入来补偿。但在严重休克、感染等病理条件下，ARDS等等，由于缺乏补偿，组织摄氧障碍发生缺氧。其机制是：
(1)调节能力丧失:微血管自主调节能力丧失，DO2与VO2不匹配。
(2)微血栓:微血栓减少毛细血管数量。
(3)组织水肿:由于组织水肿，氧气进入细胞的距离增加，时间延长。
由于MODS细胞线粒体功能受损，DO2与VO2障碍是不可避免的。正常情况下，DO2与VO2它是血液循环中一对密切相关的有机整体，其主要功能之一是氧运输和维持DO2稳定。当MODS身体代谢高，VO2随DO2升高而升高，DO2即使不能满足需要，也会导致组织灌注不足、氧运输和氧摄取障碍DO2正常或增加，氧供依赖仍然发生VO2。
4.多种假说 近年对MODS除上述共识机制外，还建立了感染假说、细胞因子（巨噬细胞）假说、微循环障碍（氧自由基）假说、肠道假说等多种假说。这些假说显然不是孤立的，许多内容是相互关联和重叠的。感染、坏死组织（炎症反应）或休克（缺氧）可直接破坏正常内部环境的稳定性，然后肠道屏障功能、内毒素血症、激活单核巨噬细胞系统、产生和释放各种体液介质和炎症细胞因子、器官血液供应不足，后两种损伤肠粘膜屏障，直接或间接导致受损器官功能不全或衰竭。细胞因子和各种体液介质的作用非常重要，也可以说是各种细胞因子和炎症介质的总和。
(1)肠道屏障功能：近年来肠道屏障功能已引起临床关注，肠道是机体最大的细菌和内毒素贮存库。正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用，使其不能进入体内。在创伤或感染应激情况下，肠道的屏障功能削弱或损害，从而使大量细菌和内毒素经门静脉和肠系膜淋巴系统侵入体循环，造成肠源性内毒素血症(endotoxemia)和细菌移位(bacterial translocation)并在一定条件下刺激细胞因子和其它炎症介质的连锁反应，对全身各器官造成损因此，Mashall将肠道称为创伤后多器官衰竭的起源Wilmore被称为外科压力下的中心器官(central organ)。根据一系列的内外研究，提示肠道屏障功能状态、库普弗细胞功能、超高代谢反应和远程器官损伤之间存在重要的临床关系。肠道内毒素可以调节库普弗细胞的活性，释放能调节肝细胞功能的内源介质，肝脏的网状内皮系统在去除门静脉中的细菌或内毒素方面起着重要作用。其损伤使肠源性细菌或内毒素达到全身循环，从而增加屏障衰竭的全身影响。因此，在MODS在发生和发展过程中，肠道屏障功能和肠道-肝-肺轴的功能状态值得进一步研究。
(2)细胞凋亡(apoptosis)坏死：是细胞死亡的两种基本方式。凋亡是细胞主动死亡的过程，需要基因转录和蛋白质表达；坏死是细胞被动死亡。凋亡过程不会引起身体的炎症反应。凋亡细胞形成一个凋亡的小体，被吞噬细胞识别和吞噬。吞噬细胞不被激活，细胞坏死后破裂，释放内容物，引起身体的炎症反应。研究表明，细胞凋亡不仅在选择、分化和去除生理状态下的衰老细胞方面发挥着重要作用，而且还参与了各种疾病的发病过程。传统观点认为，在严重感染、创伤、休克等急性疾病的过程中，缺血、缺氧和继发性损经常发生坏死。近年来，人们开始注意到细胞凋亡MODS其作用可能是继发性出血、坏死和DIC原因之一：肠、肝、心、肾等实质性器官细胞的大量凋亡可能直接导致器官功能下降、不完整甚至衰竭；由于凋亡增加，胸腺细胞和淋巴细胞的数量减少，导致免疫力低下，对细菌内毒素等的易感性增加(CARS)进一步导致MODS的发生，MODS单核巨噬细胞、库普弗细胞等炎症效应细胞大量增殖，激活后可产生大量细胞因子a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈髦中в?渗入组织PMN通过呼吸爆发释放自由基和其他有毒介质来损害组织，扩大炎症，后两个炎症细胞过度增生，身体通过凋亡去除，但如果凋亡延迟或凋亡细胞不能及时吞噬和迟发性坏死，将导致炎症扩张，然后失控全身炎症和MODS。因此，细胞凋亡不仅参与其中MODS，而且可能在MODS细胞凋亡的发生和发展将发挥重要作用MODS如果你的理解进一步加深，就更有可能发现MODS的新途径。
5.医源性因素 是发生MODS一个重要原因是循环管理和呼吸管理等救援措施延误或不当，可以延续休克和低氧血症，扩大原发损伤，从而增加MODS形成机会。各种加强治疗的方法也可以是MODS气管插管、呼吸机使用不当、静脉、中心静脉、导尿管留置等病因。大剂量抗生素、肾皮质激素、镇静剂、呼吸兴奋剂过量、热量和营养不足是感染难以控制和发生机会性感染的主要原因。医源性因素或医源性疾病(iatrogenic disease)与MODS它的产生有很大的相关性。应该注意的是，集中治疗是必要的，但任何集中治疗的措施都有自己的缺点。随着集中治疗的增加和时间的延长，对身体的损害也将不可避免地增加。在增加各器官功能障碍的可能性的同时，它也会降低身体的免疫和防御功能CARS，使SIRS/CARS失衡，为MODS创造条件。
6.SIRS与MODS的关系 当身体受到严重感染、休克、创伤或大手术等严重打击时，可立即产生复杂的防御对抗，引起免疫系统的应激反应，包括各种炎症介质的释放。这种由身体多个系统参与的防御过程称为全身炎症反应综合征(SIRS)，当身体开始炎症反应时，补偿性抗炎反应也伴随着它。它们是身体对立的两个方面。如果处于动态平衡状态，则病情稳定；如果稳态失衡，会导致身体平衡紊乱。SIRS休克、细胞凋亡和器官功能障碍占主导地位；CARS免疫抑制发生在占主导地位时。有些患者还可能出现两者并存的混合拮抗综合征(mixed antagonistic response syndrome)，促炎和抗炎两种力量相互作用，最终造成更大的免疫失衡(immunologic dissonance)。
身体受到打击的因素分为感染和非感染两类，由感染因素引起SIRS称为脓毒症(sepsis)，创伤、急性非化脓性胰腺炎等非感染因素临床表现为脓毒症，但无细菌、病毒等病原体，均称SIRS比脓毒症更合适、更有意义。以上两种。SIRS在此过程中，如果能够积极治疗，就可以终止其发展，如果不能控制其发展，就可以发展成MODS/MSOF。
SIRS1991年，美国胸科医师协会和危重病医学协会(ACCP/SCCM)联合提出的新概念，并得到医学界的广泛关注，它代表由感染或非感染因素所致危重症时全身炎症反应的总称。当机体遭受疾病因素打击后，体内炎症反应系统与抗炎症反应系统(SIRS/CARS)平衡失衡，炎症介质释放过多，导致炎症反应过多，如持续发展或恶化，可导致急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MODS、MSOF等等。目前已基本达成共识的观点如下①严重感染、多发性创伤、休克、急性胰腺炎等SIRS常见病因，SIRS以全身过度炎症反应为主要特征；②MODS是SIRS重要并发症的发展；③SIRS至MODS可以同时或有序地出现在发展过程中ALI、急性肾功能衰竭，弥漫性血管凝血(DIC)、急性胃肠出血，过度炎症反应贯穿整个过程。1994年Hayden建议儿科临床应用SIRS、MODS并提出名称SIRS诊断标准为以下两项以上条件：①体温>38℃或12×109/L或10％。1996年6月第二届世界儿科危重症医学大会提出儿科SIRS诊断标准见表1。
