妊娠合并原发性高血压是由什么原因引起的？

       (一)病因

       本病病因尚未完全阐明，目前总的认为是在一定遗传基础上，由于多种后天因素的共同作用导致机体正常血压调节机制失代偿所致，下列因素可能跟发病有关。

       1. 流行病学调查、双胞胎研究和动物实验均表明，原发性高血压有明显的遗传倾向。研究表明，单卵双生（也称同卵双生）的血压一致性比双卵双生（也称异卵双生）的血压一致性更明显；流行病学表明，原发性高血压具有明显的家族聚集性；据估计20％～40％血压变异是由遗传学决定的，现在推测这个比例可能更高。近年来，分子生物学研究表明，血管紧张素的原因和血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ类型基因、肾素基因、醛固酮合成酶基因等可能是原发性高血压的候选基因。目前，原发性高血压倾向于是一种多基因遗传疾病，其遗传特征是多个微基因的积累效应和主要致病基因的决定性作用。

       2.饮食

       (1)高盐、低钾、低钙、低动物蛋白的饮食:中国人的盐摄入量高于西方国家，北方每天12~18g，南方为每天7～8g。膳食钠的摄入量与血压水平密切相关。总热量控制后，膳食钠与收缩压和舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14小组研究表明，如果平均每个人每天吃盐，人群饮食就会增加2g，收缩压和舒张压的平均值分别增加0.267kPa(2.0mmHg)及0.16kPa(1.2mmHg)。天津居民的研究和中国三组人的研究都表明，个人每天的钠摄入量或24h尿钠排泄量与血压呈正相关。INTERSALT研究对中国三个(北京、天津、广西)人群数据的分析表明，中国尿钠/钾的比例高于其他研究人群，收缩压力随着年龄的增长而增加。45％，因此，25~55岁的血压上升速度快于其他人，这表明中国人的高钠摄入量对血压的影响大于其他人。中国三组人群的研究表明，在低于中位数的人群中，膳食钠/钾的比例与血压明显正相关，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，这种相关性并不明显，这表明我国膳食中的低钙可能促进钠的血压升高。14组研究表明，每人每天摄入的动物蛋白热量平均比例增加1个百分点，收缩压和舒张压平均值分别降低0.12kPa(0.9mmHg)及0.093kPa(0.7mmHg)。这些研究证据表明，高盐饮食是我国高血压的重要危险因素，低钾、低钙和低动物蛋白的饮食结构加重了钠对血压的不良影响。

       (2)饮酒:如果每周至少喝一次，中国中年男性的饮酒率为30％～66％，女性饮酒率为2％～7％。中美心血管疾病流行病学合作研究表明，男性持续饮酒者比不饮酒者更有可能在4年内患高血压40％。

       3.超重肥胖 中国人平均体重指数(kg/m2)中年男性21～24.5，中年妇女21~25，人群体重指数的差异对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，中国人的血压水平和高血压患病率低于北方和南方，地区差异很大，与人群体重指数的差异平行。中国10组人群的前瞻性研究表明，体重指数每1、5年内增加一次[SBP≥21.3kPa(160mmHg)或DBP≥12.7kPa(95mmHg)]的危险增高9％。中美心血管疾病流行病学合作研究表明，高血压发生在基线体重指数每增加3年和4年[SBP≥18.7kPa(140mmHg)或DBP≥12.0kPa(90mmHg)，或服用降压药]危险女性增加57％，男性增加50％。表明，虽然中国人的体重指数低于西方人，但超重和肥胖仍然是高血压的危险因素，过去10年的平均体重指数和超重率有上升趋势。

       4.职业和环境 从事高度集中注意力、长期精神紧张、长期环境噪声和不良视觉刺激的职业。

       (二)发病机制

       1.高血压的病理生理

       （1）血流动力学的变化：影响动脉血压的主要因素是左心搏外周血管阻力等血流动力学变量。因此，任何能直接或间接影响心脏输出或增加外周阻力的因素都会导致动脉血压升高。

       ①原发性高血压和心脏输出：研究观察到早期原发性高血压或临界性高血压患者心脏输出的增加。这种增加与高血压之间的因果关系尚不清楚。有些人认为，心脏输出的增加先于血压的增加，也就是说，高血压是心脏输出增加的结果。但有些事实并不支持这一观点，比如在贫血、甲状腺机能亢进和其他疾病中，心脏输出增加，但血压通常是正常的。另一个例子是在原发性高血压患者中使用β-阻滞剂普萘洛尔后，心脏输出迅速下降，但不影响动脉血压。因此，心脏输出的增加本身并不足以维持高血压，但它可能在血压升高的启动机制中发挥重要作用。

       ②外周阻力的变化：所谓的外周阻力是指小动脉和微动脉的血流阻力。大量的临床观察表明，在年轻的原发性高血压患者中，高流量——正常阻力型主要是老年患者，流量低——主要是高阻力型。研究发现，各种高血压都有早期心输出增加相，然后外周阻力增加，体循环血流恢复正常。

       随着疾病的发展，左心室心肌肥厚可能发生在长期压力负荷下。原发性高血压患者的总外周阻力增加，心脏输出相对减少。无心力衰竭为向心性肥厚，心室腔小；相反，高心输出为离心性肥厚，心室腔大。此外，全血粘度也是心室的后负荷，是外周阻力的主要决定因素之一，也是左室肥厚的重要原因。

       (2)RAA高血压：肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)该系统是身体最重要的血压控制系统之一。长期以来，人们一直认为肾素-血管紧张素系统是一种循环内分泌系统。近年来的研究发现，肾素样物质不仅存在于肾脏中，还存在于肾上腺、心脏、血管壁等肾外组织中。分子生物技术的应用发现了上述器官中肾素及其基质的信使核糖核酸(mRNA)，进一步证实肾素及其底物可以在局部组织中合成。局部产生的肾素和血管紧张素可以自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)有力地调节组织的功能，包括血管。

       ①RAA系统的组成及其代谢变化：肾素由肾小球旁细胞分泌后，通过肾小球在循环中与血浆活性血管紧张素，即血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)，后者转化为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ然后通过氨酞酶转化为血管紧张素Ⅲ(ATⅢ)，最后继续分解为肾脏排出的无活性物质。

       ②RAA系统功能：ATⅡ其生理作用是RAA系统的主要功能。ATⅡ它是已知的内源性升压物质中最强的激素，比去甲肾上腺素强5~10倍，在维持血压和血容平衡方面起着关键作用。ATⅡ主要作用如下：A.对心血管系统的作用，ATⅡ血管平滑肌收缩剂强，是高血压最重要的原因。B.对肾上腺的作用，ATⅡ它是刺激和控制醛固酮分泌的主要激素。还能刺激肾上腺髓质分泌儿茶酚胺。C.对肾脏的作用，ATⅡ可引起肾动脉强收缩，降低肾血流和尿量。

       ③在缺血和缺氧的情况下：肾脏可以分泌各种激素来增加血压，主要是肾小球旁细胞分泌大量肾素。RAA系统活动产生大量的系统活动ATⅡ及ATⅢ，同时，肾脏分泌会破坏ATⅡ血管紧张素酶大量减少。ATⅡ及ATⅢ使全身小动脉痉挛，醛固酮分泌增加，钠和水潴留，形成高血压。高血压反过来又引起肾小动脉病变，加重肾缺血。这种相互影响使血压继续升高。近年来的研究表明，肾病引起高血压的发病机制并不完全是通过RAA前列腺素在肾髓质中的分泌可能仍然是系统活动A2、E2血管与血管舒缓素、缓激肽等扩张性血管的物质减少有关。

       (3)NO系统和高血压：近年来的研究，一氧化氮(NO)该系统对高血压有影响。NO是调节血管基础张力和血压的重要分子。Malinski等等(1993)在实验动物中发现NO合酶(NOS)抑制剂，左旋精氨酸甲基酯(L-NAME)抑制脑内NOS引起升压反应；氯化钙刺激NOS引起降压反应。Dubey大鼠肾性高血压早期(第2周)等。NO2-/NO3-(NO代谢物)含量高于正常，然后逐渐下降到高血压前的第五周。Krukoff等肾性高血压大鼠肾动脉狭窄第3周时，下丘脑NOSmRNA表达下降，而延髓腹外侧尾端区表达增加，延髓中表达下降。这些结果均说明高血压大鼠NO系统的变化与高血压的发生时间有关。NO合成增加可能是延缓血压发展的代偿反应；后期NO内皮细胞损伤可能是由于逐渐适应高血压或持续明显的高血压。Yallampalli等等(1993)在孕鼠实验中也得到证实NO合酶抑制剂L-NAME能引起孕鼠收缩压升高。

       2.妊娠与原发性高血压相关

       （1）妊娠对高血压的影响：妊娠一般对高血压没有影响，因为大多数患有原发性高血压并发妊娠的妇女年龄较小，病程不长，心脏、大脑和肾脏病变也不是很明显。在怀孕期间，由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降。三分之一的患者在怀孕中期血压下降到正常水平，但通常在最后几周上升到怀孕前水平。虽然妊娠中期血压下降对母亲有益，但由于血压下降，子宫胎盘灌注减少，对胎儿不利。妊娠晚期妊娠引起的心血管系统变化，如血容量增加（平均增加）35％)、心脏排血量增加，心脏负担增加，导致血压升高。

       (2)高血压对妊娠的影响:轻度和中度原发性高血压对母亲在整个妊娠过程中影响不大，但血压升高对胎儿不利，有的甚至危及母亲的生命。

       ①胎儿宫内发育迟缓、流产和死产：原发性高血压合并妊娠对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流有关。胎儿宫内发育迟缓与母亲高血压、血容量减少和子宫胎盘血管的变化有关。高血压越重，胎盘越小，宫内发育迟缓越重。如果合并妊娠高征的后果更严重，胎儿的发病率和死亡率是无合并症的5倍。原发性高血压合并妊娠胎儿宫内发育迟缓的发生率约为9％，原因是胎盘功能的变化，通常比预期的要小。由于母体小动脉痉挛和硬化，进入绒毛间隙的血流减少，胎盘维持正常功能的能力下降。胎儿生长受到影响，导致流产、早产或胎儿死亡。胎儿的预后与母亲的血压有关。妊娠前血压越高，妊娠中期血压升高，妊娠末期血压越高，尿蛋白、妊娠高征或眼底血管变化达到2级以上，胎儿预后不良，活婴机会小。血压低于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)流产很少发生，如血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)胎儿死亡率显著增加，血压高于26.7kPa/14.7kPa(200/110mmHg)正常婴儿分娩的机会不超过50％。

       ②胎盘早剥：大约一半的胎盘早剥患者患有血管疾病。原发性高血压合并妊娠、血管痉挛、硬化、子宫胎盘灌注减少，增加胎盘早剥的风险，增加胎儿和母亲的死亡率。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和严重程度。对于轻度无合并性高血压患者，胎盘早剥的发生率为0.45％～1.9％，严重高血压患有并发症的孕妇胎盘早剥的发生率是2.3％～10％。通过临床严密监测和超声辅助检查，应注意原发性高血压患者对腹痛的主诉，排除胎盘早剥。

       ③妊娠高征：原发性高血压合并妊娠，妊娠高征的发生率约为25％，其比正常孕妇发生妊高征者病情更为严重，症状出现早、进展快，肾功能迅速恶化，治疗效果不好。

       ④原发性高血压合并妊娠也会增加脑血管事故、产后出血、肾衰竭等风险。