新生血管性青光眼是由什么原因引起的？

             (一)病因

             新生血管性青光眼的病因有40多种，几乎是眼后节缺氧或局部眼前节缺氧，主要包括视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等疾病，约占1/3。

             视网膜中央静脉阻塞取决于视网膜缺血型(占视网膜中央静脉阻塞)25％)和非缺血型(占75％)2自然病程中无一例非缺血型发展为新生血管性青光眼，而缺血型则有18％～60％静脉阻塞后多发生2～3一个月，80％病例发生在6个月内。视网膜毛细血管非灌注区主要通过眼底荧光血管造影判断缺血。注意非缺血型也可转化为缺血型。糖尿病是一种危险因素，糖尿病也是视网膜中央静脉阻塞的危险致病因素。原发性开角青光眼与视网膜中央静脉阻塞有关，认为是机械压力引起的。因此，视网膜中央静脉阻塞被视为原发性开角青光眼的危险因素。80％静脉阻塞患者的眼压低于对侧眼，认为这是代谢性酸中毒抑制房水形成的原因。

             增殖性糖尿病性视网膜病变22％新生血管性青光眼发生，糖尿病占1型15％多伴增殖性视网膜病变，2型占80％并伴有黄斑病变。成人双眼新血管青光眼或虹膜新血管化几乎是由糖尿病视网膜病变引起的，但视网膜病变与虹膜新血管或青光眼之间的时间间隔尚不清楚。白内障手术和玻璃体视网膜手术后出现新血管青光眼，主要与原糖尿病视网膜病变和视网膜缺氧有关。

             伴有新生血管眼的其他常见眼病有：视网膜中央动脉阻塞(1％～17％)，恶性黑色素瘤如恶性黑色素瘤(0.5％～15％)，视网膜母细胞瘤虹膜新血管化30％～72％，玻璃体视网膜手术后虹膜的新血管化也实现了23％～32％。此外，还可见眼内血管疾病等Coats疾病、静脉周围炎、镰状血细胞变、虹膜异色症、剥离综合征、巩膜炎、眼炎、交感性眼炎、视神经纤维瘤、原发性虹膜萎缩、网状组织细胞肉瘤、转移性癌、眼外伤Sturge-Weber脉络膜血管瘤甚至白内障切除术后综合征。颈动脉阻塞、颈动脉海绵窦瘘、无脉症、巨细胞动脉炎等眼外血管疾病也是新生血管青光眼的原因。

             (二)发病机制

             新血管发生在正常情况和疾病条件下。前者的血管形成由身体平衡和控制，后者不规则。早在20世纪50年代，就有人解释说，视网膜缺血、毛细血管和静脉阻塞导致视网膜缺氧。如果缺氧细胞不死亡，它们就会产生血管形成因子(vaso-formative factor)或血管刺激因子(vasostimulating factor)，此外，这种因素可以扩散到我们面前，刺激虹膜形成新的血管。缺氧代谢导致新的血管化。大量的临床或动物实验研究支持这一理论。目前，与血管形成有关的因素很多，主要是肝素等多肽因素(Heparin-binding growth factors)——酸碱纤维细胞生长因子主要包括酸碱纤维细胞生长因子(aFGF和bFGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血管形成蛋白质(angiogenin)、血小板衍生内皮细胞生因子(PDECGF)、转化生长因子α和β(trans-forming growth factors，TGF-α和TGF-β)肿瘤坏死因子α(TNF-α)等等(blogenic amines)，乙酰胆碱和5-血清素(血清素，serotonin);一些脂类，如前列腺素E系列；激活巨噬细胞产生的白介素-1(interleukin-1)，肥大细胞产生的各种细胞外间质降解酶和视网膜色素上皮细胞产生的分裂素(mitogen)等等。控制血管的形成也很重要。这方面的相关抑制因素包括胶原酶抑制因素和金属蛋白酶抑制因素(metalloproteinases inhibitor)、抑制血纤维蛋白酶原激酶(plasminogen activator inhibitor)、尿激酶抑制因子(由RPE产生)、肝素和肝素片段与皮质类固醇结合产生抗血管因子。抑制内皮细胞干扰素α(INF-α，interferon-α)血小板因子能抑制内皮细胞的迁移和延伸4(PF4)可抑制内皮细胞增生和迁移；中和生长因子FGF单克隆抗体，烟曲霉素等抗内皮细胞血管抑制剂(fumagillin)合成类似物AGM-1470，它可以防止管腔的形成。新血管形成不同阶段的主要介导因素见表1。正常和病理性血管形成的主要区别在于刺激和抑制因素的平衡和控制。如何破坏新血管青光眼的平衡仍在广泛而深入的研究中。虽然新血管青光眼虹膜红变的原因尚不清楚，但大多数人仍然接受和支持视网膜缺氧引起的新血管理论。

             糖尿病视网膜病变患者切割或去除晶状体后，虹膜红变的发生率较高，表明玻璃体和晶状体在结构上发挥屏障作用，防止血管因素向前扩散。因此，推测晶状体隔离在防止虹膜红变方面发挥了一定的作用。

             新血管总是来自微血管(毛细血管或小静脉)，从不来自大血管(小动脉、动脉或静脉)。当新血管刺激因子存在时，附近的微血管充盈，渗透性增加(第一阶段)。面对刺激因子，血管内皮细胞变厚，通过一系列细胞变化释放各种酶，包括金属蛋白酶(如Ⅳ胶原酶和血浆蛋白酶(如纤溶酶(第二阶段)是由胶原酶和血浆蛋白酶(如纤溶酶激活剂)引起的。基底膜主要含有Ⅳ胶原蛋白与基膜相连(LN)，周围细胞外间质的主要成分是Ⅰ胶原蛋白。内皮细胞通过基底膜中的间隙向新血管刺激因子延伸伪足芽（第三阶段）。然后内皮细胞移动形成两极对齐的细胞柱。同时，面向这些细胞柱的底部，靠近母体血管（第四阶段）。新血管的前端不会有细胞分裂，前端会有分支。随着管腔的形成，血流开始（第五阶段）。毛细血管环可产生新的血管芽，周细胞从母体血管延伸，覆盖新的血管，产生新的基底膜，从而形成成熟的新血管。正常情况下，血管树内的内皮细胞由静止的单层细胞组成，在血液和组织之间起到选择性屏障的作用。这些细胞的正常更新周期很长，需要一年以上，但在血管形成因子的刺激下，它们迅速增殖，更新时间不到5天。疾病与健康的主要区别在于血管处于健康状态，在疾病状态下调节异常。