小儿感染性休克是由什么原因引起的？

       (一)发病原因

       1.由细菌感染引起 感染性休克在临床上以由细菌感染引起较多见：

       （1）革兰阴性杆菌：最常见的原因是革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌、痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等，约占原因50％。

       (2)革兰阳性菌:革兰阳性菌常见于金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等。

       (3)条件致病菌:近年来，克雷白杆菌、沙门菌、变形杆菌、厌氧菌等一些条件致病菌引起的感染性休克呈上升趋势。

       2.常见疾病 在儿童疾病中，暴发性流脑、中毒菌痢、败血症、重症肺炎、急性坏死性小肠结肠炎、流行性出血热等常发生休克。

       原白血病、恶性淋巴瘤、肝硬化等重病儿童，用激素或免疫抑制剂、细胞毒药物治疗儿童，在重症监护室导管插管或各种诊断性穿刺儿童，易感染，耐药条件致病菌感染常见，也易休克，因此感染性休克也常见于医院感染。

       (二)发病机制

       1.新概念或观点 感染和休克的新概念或观点主要是：

       （1）炎症免疫反应失控：是感染性休克的启动机制。当全身或局部感染时，病原体刺激机体细胞（主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核巨噬细胞）产生多种抗炎介质。由于炎症促进/抗炎平衡失衡，全身炎症反应综合征发生(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或代偿性抗炎反应综合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)。这是感染性休克的启动机制。微循环障碍和神经系统紊乱-内分泌和体液因子紊乱可能是这些分子生物学变化的结果。它们是整体不同层次的休克病理生理机制，相互影响形成恶性循环。

       (2)各种病原体感染引起的细菌、病毒、真菌等。SIRS：都叫败血症(sepsis)(注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症”概念)。从败血症、感染性休克至多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是发生和发展的连续过程。感染性休克是MODS一般发生在一个阶段MODS以前，但也可以继发MODS或在整个过程中反复发生(图1)。

       （3）传染性休克：是急性和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。通常有两种或两种以上的休克机制，如低血容量休克、血流分布休克、心源性休克和多个器官功能损伤。另一方面，各种非传染性休克的晚期，即难治性休克阶段，具有与传染性休克相同的发病机制。

       2.发病机制

       (1)神经-内分泌和体液因子(humoral factor)机制：学者发现，除微循环障碍外，感染性休克的血流动力学紊乱和器官功能损伤也与神经有关-内分泌与体液因子的调节紊乱有关(图2)。神经内分泌系统在感染时反应迅速。-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等应激素分泌增加。近年来，也发现了各种活性体液因子。通常，这些因子在循环血液中的浓度很低，休克显著增加，可以增加10倍甚至数千倍。它们由器官实质性细胞（如神经元细胞、心肌细胞）、血管内皮细胞和免疫细胞产生，由神经组成-参与以下休克发病机制：内分泌或自(旁)分泌形式：①血管舒缩功能障碍(表1)；②血管通透性增加，内皮细胞炎症反应；③心肌抑制;④凝血纤溶调节紊乱。

       （2）分子生物学研究：免疫炎症反应和基因表达异常休克的分子生物学研究发现，传染性休克的第一个变化是细胞因子和炎症介质网络调节紊乱（图3），并使细胞能量代谢紊乱。许多动物实验证明，这种分子水平紊乱是休克微循环和体液因子紊乱机制的根源。细胞缺氧进一步导致细胞信息传输障碍（如核转录因子）NF-кB热休克蛋白HSP-70激活)和基因有序调节机制的严重失衡使人体表达炎症和免疫调节的蛋白质、酶或细胞因子合成基因(转录和复制异常)，休克被视为获得性基因疾病。基因水平的调节障碍可能是不可逆转休克的基础。

       临床上不同阶段的休克可分别以血流动力学异常、细胞能量代谢障碍或多脏器功能衰竭为主要表现，为上述三种不同机制综合作用的结果。

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