大多数下消化道出血是由消化道疾病本身引起的。少数病例可能是全身性疾病的局部出血。因此,病史查询和体检仍然是必要的诊断步骤。一般来说,出血部位越高,便血颜色越暗;出血部位越低,便血颜色越鲜红或呈鲜血。当然,这也取决于出血的速度和数量。例如,出血速度快,出血量大,消化道内血液停留时间短。即使出血部位较高,便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征对判断出血原因非常有帮助。例如,排便后血液滴落,内痔、肛裂或直肠息肉多见于与粪便混合的人;肠系膜、门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室、缺血性结肠炎,甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血,诊断时有所不同。血液与粪便混合,伴有粘液、结肠炎、休克性结肠炎、休克性结肠炎、缺血性结肠憩室、缺血性结肠炎等。应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血的,应注意血液系统疾病、急性传染病、严重肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等。

       但在实际工作中,临床诊断经常遇到困难,需要做以下检查:

       (一)胃管吸引 如果提取的胃液中没有血液和胆汁,可以从下消化道出血。

       (二)硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变,Hunt硬管乙状结肠镜检查可发现55%结肠癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉。

       (3)纤维结肠镜检查 内窥镜检查已广泛应用于肠道出血的诊断,具有直视的优点,可在检查过程中进行活检和小息肉摘除,也可发现轻度炎症性病变和浅表溃疡。这种检查仍然可以在急性出血期间进行,但在严重出血和休克病例稳定后,应稍微推迟。内窥镜假阳性的几率远低于双对比造影。上海医科大学华山医院放射科对115例便血病例进行了内窥镜、结肠双对比造影、手术和病理检查。内窥镜和双对比造影的总诊断符合率分别为93.9%和86.1%,但结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%,结肠双对比检查漏诊的病例多为浅表粘膜和粘膜下病变,说明内窥镜检查对浅表炎症病变的诊断优于双对比造影。但内窥镜检查并不能完全取代钡灌肠检查,尤其是结肠双对比检查,因为内窥镜检查也有其有限的方面。比如结肠镜有时候不能完全到达盲区,观察的时候也有盲区。当肿瘤和炎症导致肠道狭窄时,结肠镜检查无法通过。本组115例中有9例结肠镜检查不完全或失败,占7.8%;据外国文献报道,结肠镜检查无法到达盲区,可达20%左右。因此,内窥镜检查和双对比造影检查可以相互补充。

       (4)钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内的小病变,如注射钡剂后,自肛管通过气囊注射1,000ml左右,透视观察肠曲扩张后,可拔除肛管,让患者做几次360°翻转,使结肠形成良好的双对比显影,采用摄影,包括直肠侧、乙状结肠仰卧、俯卧、斜片,一般摄影10~15,除了显示病变轮廓外,还可以观察结肠的功能变化,内窥镜检查无法观察。

       (5)选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血检查。1963年Nusbaum犬实验证实肠道出血速度为0。5ml/min1989年,上海医科大学华山医院放射科在22只家犬实验中表明,动脉出血的速率达到1ml min只能看到造影剂溢出;27例消化道出血患者,24例选择性血管造影有异常发现,其中15例显示出血部位造影剂溢出,9例显示异常血管变化,其余3例为假阴性,诊断符合率88.9%。但选择性血管造影必须通过股动脉插管手术,属于损伤性检查,是其缺点。

       对于急性下消化道出血的诊断,下消化道出血。钡灌肠和结肠双比检查仅适用于出血停止的病例。然而,在急性大出血的情况下,特别是在肠腔大量积血时,内窥镜检查往往有限,结肠镜检查难以到达小肠,

       小肠出血病变无法检测到。虽然放射性核素显像对肠道出血的敏感性很高,但其特异性太差,出血部位往往不确定,因此实用价值不大。当钡灌肠、双对比造影和内窥镜检查未能找到下消化道出血的原因时,特别是急性大量肠道出血、肠道血管畸形、血管发育不良等病例,选择性动脉造影有其特征,在某些病例中也可以进行放射治疗。

       下消化道出血量小者无临床症状,或仅在粪便潜血试验中发现;少量反复出血可引起贫血,大量持续出血可引起休克。由于病因多,临床表现不一致。

       肠道肿瘤:大多数直肠和结肠癌在大出血前都有明显的症状,如大便习惯和粪便形状变化、腹胀和腹痛。大约10~20%的病例可能发生急性大出血。偶尔,肝癌侵入结肠肝曲,宫颈癌侵入直肠,导致大量大便出血。其他引起大便出血的恶性肿瘤包括淋巴瘤、黑色素瘤等,但远比癌症罕见。良性肿瘤,如平滑肌瘤,也可引起大便出血。

       肠息肉:息肉的发病年龄多在40岁以内,尤其是儿童。一般少量或中等量反复出血,血液附着在粪便表面。有些病例出血量大,颜色鲜红。

       肠炎性疾病:慢性溃疡性结肠炎并发性大出血者较少见,约4%。出血前有腹泻、粘液血便或脓便史,多发于20~50岁,多具有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有四种主要症状:腹痛、腹泻、便血和毒血。血便呈深红色或鲜红色糊状,有时出血相当严重。溃疡性克隆病患者可有便血,出血前常有低热、腹泻、腹痛和压痛。

       结肠憩室:过去认为结肠憩室很少出血,除非伴有憩室炎,但近年来证实无炎症时也可出血,被认为是老年人消化道出血的常见原因之一。发病率与性别无关。由于前者来自结肠动脉直血管支,后者来自扩张的小静脉或毛细血管支,因此憩室出血多为急性,出血量远大于血管发育不良。虽然出血量较大,但75%的病例可以自行停止出血,出血复发率很低。

       结肠血管发育不良:又称结肠血管扩张或动静脉畸形,是60岁以上老年人的退行性病变。病变直径一般为0.5cm以下主要位于盲肠和升结肠。镜检中看到的病变由扩张的静脉、小静脉和毛细血管组成,从粘膜下层开始,逐渐累及粘膜层,最终使整个粘膜层充满扩张和变形的血管。临床表现为便血,出血量一般不多,但容易反复发作;大约15%的病例会有大量出血,但很少导致休克。

       肠道血管畸形:上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性,位于粘膜下层,直径自数毫米至数厘米不等,发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症,又称Osler-Weber-Rendu该疾病是一种常染色体显性遗传,表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张,导致反复出血。病变呈紫红色小点,呈星形或结节状。最初的出血症状是鼻出血。约15%的患者在30~40岁时出现肠道出血症状。血管瘤实际上是一种位于粘膜下血管丛的错构瘤。毛细血管瘤由小压血管组成,内衬增生的内皮细胞层较少;海绵状血管瘤由血窦组成,血窦充满大量血液。弥漫性血管瘤常累及结肠,多见于儿童期。病变可扩展到相邻器官,如膀胱和后腹膜,死亡率高,约30%。肠道血管瘤伴有粘膜和皮肤色素沉着,是一种常染色显性遗传病。除消化道出血外,这些肠道血管畸形多无临床特征。诊断主要依靠内窥镜检查和血管造影。

       结肠缺血性疾病:由肠道血管疾病或血液灌注不良引起。如果伴有感染,则有少量发热、腹痛、腹泻和结直肠出血,称为缺血性结肠炎。长期缺乏血液循环会导致整个肠壁损伤,并发生纤维狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人常见于全身动脉硬化或冠状动脉缺血引起的心肌功能不全。主动脉瓣狭窄患者有时伴有胃肠道出血,这是由心脏排血和胃肠道缺血缺氧引起的。

       门静脉高压罕见部位的静脉曲张:食门静脉高压引起的静脉曲张最常见于食道和胃底部,偶尔发生在从空肠到直肠的罕见部位。例如,曲张的静脉破裂会导致下消化道出血和肝脾肿大。

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