老年脊髓压迫症治疗前的注意事项

       (一)治疗

       脊髓压迫症的治疗目的是缓解疼痛，恢复或保持神经功能，控制局部癌变转移，保持脊柱稳定。由于全身性癌症的影响，至少在绝大多数患者中完全治愈是不现实的，因此主要是姑息治疗，其疗效与治疗前的神经功能密切相关。治疗前，对于可行走的患者，放疗或椎板切除术79％～64％它可以控制病情，仍然可以自由行走；治疗前不能行走，只有残留的运动功能，治疗后25％～45％可自由行走；治疗前下肢瘫痪者，治疗后只有3％～10％能走动。

       1.一旦诊断出糖皮质激素治疗 脊髓压迫症，应立即使用地塞米松，10mg静注，以后4~5mg，1次/6h，西咪替丁（甲氰咪胍）或雷尼替丁可以快速缓解疼痛，改善神经功能，预防应激性溃疡。放疗或手术改善症状后，可逐渐减少至停用糖皮质激素，避免皮质激素严重并发症。

       2.放疗 1966年Mones首先，硬膜外转移引起的脊髓压迫症患者有放射治疗34％(14/41)获得行走能力。但淋巴瘤，Ewing肉瘤和神经母细胞瘤对放疗敏感的肿瘤疗效较好，其次是转移性乳腺癌，而转移性肺癌疗效较差。还有报道称，放疗只适用于瘫痪患者3％～16％还有运动功能的人有效率高达36％～58％;行走者治疗后73％仍可保持行走，缓解期约6个月；治疗前尿失禁或滞留者放疗疗效差66％(43/65)不能走路。但是治疗前不能走路的人往往不到一半，治疗后没有独立功能障碍的人。由于脊髓压迫症预后差，一旦确定诊断，应使用大剂量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、钾盐等并在30min至2h内部放疗开始，每天剂量开始3天5Gy，以后每天3Gy至总量30Gy。放疗部位以脊柱受压部位为中心，一般来说，它也扩展到上下椎体。颈椎通常两侧照射；在大多数情况下，胸椎在单野后照射到6~8cm深度约为脊柱前缘；腰椎采用前两野照射，避免脊髓损伤。地塞米松配合放疗100mg/d，连续使用3天，在症状控制后，在疾病许可时迅速减少至停药。一些学者仔细比较和观察，放疗前使用皮质激素比前3天增加放射剂量以减少早期放疗加重的症状更有价值；另一些人认为皮质激素选择泼尼松（强松）60mg/d或地塞米松16mg/d，能够满足治疗要求。目前对皮质激素的选择品种和剂量尚无一致意见。为了减少皮质激素的副作用，应加入西米替丁（甲氰咪胍）或雷尼替丁和钾盐，每天仔细检查放疗中的神经功能。如果有恶心，不是由放疗引起的水肿引起的。即使统计数据显示放疗与手术效果相似，也应考虑改用手术治疗，部分患者也可见效。就肿瘤类型而言，放疗对淋巴瘤和骨髓瘤的脊髓压迫症有最好的疗效(50％～80％)，前列腺癌，其次是乳腺癌(25％～65％)，肺癌和肾癌疗效差(10％～60％);但由于各种肺癌细胞类型对放疗的疗效不同，小细胞类型对肺癌的疗效最好，其次是鳞状和大细胞类型，腺型较差；如果注意疾病的选择，脊髓压迫症的放疗缓解率也会有所不同。

       3. 癌瘤转移引起脊髓压迫症的外科治疗是综合治疗的重要手段。椎板切除术在中国进行得更多。虽然疗效令人满意，但不应满意；虽然椎体切除术更为复杂和危险，但由于其有效性，也必须仔细考虑。

       (1)椎板切除术:位于椎管侧面或背部的椎板或椎弓，硬膜外转移癌，可通过椎板切除术轻松切除(图1)，效率高30％～39％;椎板切除术对椎体转移者的疗效较差，效率较高9％～19％。这是因为转移癌在椎体或椎体因病理性塌陷而压迫椎管腹侧。即使癌变对放疗很敏感，脊髓压迫症也不能缓解，因为骨结构的变化。这些患者，如椎板切除术后压力变化，仍可导致神经弓移位，可加重神经症状。手术死亡率约为0％～9％;12％术后可加重；11％并发症。

       (2)椎体切除术:最近约报道85％硬膜外转移癌来自椎体，其中大部分导致脊髓前部压力。因此，应进行病变椎体切除术（图2）。如果病变在胸椎，则采用标准部，去除病变胸椎上部肋骨后部，将病变椎体及其上下椎间盘分离到硬脑膜，然后切除；将金属支柱固定在上下无病椎体，注入甲基丙烯酸酯树脂或骨水泥填充间隙，覆盖脂肪或吸收性明胶海绵。

       (3)化疗:1971年Silverberg首先，化疗治疗淋巴瘤引起的硬膜外脊髓压迫症的成功报告。也有人认为化疗对转移性肿瘤的敏感化疗比椎板切除术或每天更敏感5Gy放疗3天疗效好，是与其他有效治疗交替治疗的可行手段。该方法应用于其他对化疗敏感的癌症患者的脊髓压迫症。化疗后放疗用于肺小细胞癌胸椎转移，长期避免瘫痪。

       (二)预后

       可以做手术56％～85％患者背部或放射性疼痛部分或完全缓解，70％～80％出院时不能走路的人需要或不需要辅助工具就可以走路，57％～93％中位生存期可达16个月，但手术死亡率为7％～8％，另约10％非致命并发症可发生。