老年甲状腺功能低下治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.常规治疗

       (1)对症治疗:贫血者可补充铁和维生素B12、胃酸低的叶酸应补充稀盐酸。

       (2)替代治疗:无论甲状腺功能减退，都需要使用TH永久性的人需要终身服用。

       ①种类和用法：对常规替代治疗者，几乎仅考虑用左甲状腺素(L-T4)口服。左甲状腺素(L-T4)半衰期为7天，吸收缓慢、完全，每天早上服药一次，可保持血浓度稳定。初始剂量一般为25～50μg/d，每2～3个月增加12.5μg/d。每天长期维持剂量1.4～1.6μg/kg标准体重(75～150μg/d)。如无左甲状腺素(L-T4)，也可口服甲状腺粉(干甲状腺)，价格便宜，但制剂中TH含量不稳定，T3/T4比例高，甲状腺球蛋白水解后释放，外周组织转化T3，常导致高T3血症。初始剂量15～30mg/d，每数周需要增加视觉10～20mg/d，长期维持用量60～180mg/d。此外，尚有L-甲状腺原氨酸三碘(L-T3)和L-T3，左甲状腺素(L-T4)混合片剂等，但均不适用于甲减的常规替代治疗。

       ②注：替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲状腺功能减退，而不产生明显的副作用。临床上应特别注意以下几点：

       A.除继发性甲减和罕见外，TSH除伴甲减外，评估替代治疗效果的最佳指标是血液TSH(常在治疗后2～3月恢复正常)，理想效果是血液TSH恒定在正常范围内(0.5～5.0mU/L)内部，长期替代者应该是每一个6～12每月检测一次T3、T4仅作参考。

       B.替代剂量受甲状腺功能减退及其并发症、年龄、性别、生理需求、生活环境和劳动强度等因素的影响，因此必须强调基本替代剂量的个性化。在替代治疗中，应适当增加糖皮质激素、利福平、卡马西平（卡巴米嗪）、氢氧化铝、苯妥英钠等药物的剂量。TH不敏感综合征患者通常需要大剂量，而老年人或冠心病患者的剂量应该很小。

       C.替代必须从小剂量开始，这取决于病情2～3每月增加剂量一次，直到达到最佳效果。

       D.接受长期替代治疗的人应注意监测体重、心功能等，以防止因素TH骨质疏松症、假性脑瘤或冠心病过度恶化。

       2.择优方案

       (1)左甲状腺素(L-T4)最佳剂量：使TSH降至正常。

       T4维持剂量：T4与过去相比，保持甲功正常适当剂量的估计剂量已经减少，从过去几十年每天200～300μgT4，到目前为止，每天75～150μg L-T4，原因如下：①过去靠症状、体征估计，现在据TSH客观指标评估正常。②正常人每天T4产量是80～100μg/d。③T4肠道吸收率为75％～85％，主要用于小肠吸收。因此，每天的平均剂量是100～125mg/d，最佳替代指标可以实现。④实践表明，甲腺功能减退患者TSH恢复正常需求T4剂量为110～130μg/d，或每天1.6～1.8μg/kg。这个110～130μg/d经验和理论预测100～125μg/d非常接近。⑤随老年化，T4产量和甲减T4替代剂量显著减少。因此，>60岁的人所需的剂量较小，平均每天T4剂量为90～100μg。

       (2)个体化T4替代：以上最佳T4替代是一般的指导原则，而不是对每个人的确切剂量。患者的具体需求，少到50μg/d，多到250μg/d。个体化T4替代量应以血清为基础TSH恢复正常，症状减轻。T4剂量不足，血液TSH甲状腺功能减退症状可能会继续上升。T4如果剂量过大，就会出血TSH水平低于正常(敏感(敏感)TSH发现测定法TSH降低)，可能出现甲状腺毒症状，而老年患者可能出现心房纤颤、充血性心力衰竭、心绞痛和骨密度降低。

       一些甲状腺功能减退患者，特别是轻度甲状腺功能减退患者，对疗效期望过高。T4剂量已使TSH水平正常，但他们仍然谈论疲劳、无精打采和便秘，仍然需要更多的剂量T4或自作主张地服用大剂量T4。耐心解释。只能遵循。TSH正常来决定T4替代量。

       (3)非口服给予T4：胃肠疾病或胃肠手术不能口服T4者，由于T4半寿期正常人为6天，甲状腺功能减退者8～11天，停药几天不会改变代谢状态。如果口服治疗必须中断更长时间，必须注射T4维持正常的甲状腺功能。T4的吸收率为75％～85％，注射剂量减少于口服剂量15％～25％。T4的半寿期为6～7天，而T3为1天。T4断药几天，体内T4缺乏不会导致临床表现。人体产生T4和T3的速率，T4为80μg/d，T3为33μg/d。因此，除肠道吸收不足外，甲状腺功能减退严重者每天可供老年左甲状腺素使用(L-T4 )100～150μg和(或)L-T3每天50μg。体内T4的100％甲状腺合成与分泌。T3则仅20％甲状腺分泌，80％由骨骼肌外围组织T4转化为T3。T3代谢活性是T4的3倍多。

       3.康复治疗 康复是恢复患者所有生存权的各种措施。此外，康复措施贯穿于整个医疗活动中。患者和医生需要双向努力。调动患者及其家属坚持治疗的积极性。

       (1)限制食物摄入促进甲状腺素排出，如豆制品和膳食脂肪。

       (2)量力而行的活动。

       (3)良好的心态和周围的氛围。

       (4)体外反搏如体外反搏，增加器官灌注压。

       (5)或神经肌肉电刺激解决便秘等。

       (6)合理使用药物，定期监测管理。

       4.护理要点

       (1)医院护理:

       ①如果甲状腺粉(片)不能按时按量服用，会严重影响疗效。

       ②加强生活护理。

       ③指导功能恢复练习。

       (2)社区护理:

       ①专业人员定期上门检查，指导合理的饮食调理药物，防止感染注射。

       ②督促甲功等项目定期复查。

       ③发现病情变化，及时将病情恶化或其他疾病合并的患者送往医院。

       (二)预后

       粘液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症的表现，易发生在老年患者中，死亡率可达50％以上。