十二指肠损伤有哪些表现及如何诊断？

       临床表现因损伤部位的程度和复合损伤而异。

       腹腔十二指肠破裂，临床表现明显。主要是突发剧烈腹痛，以右侧为重，伴有恶心呕吐。随着腹腔渗出和腹膜炎的加重，腹胀和排气停止。上腹部压痛和腹肌紧张，肠鸣消失，肝脏浊度下降。

       十二指肠壁间血肿，早期临床表现一般较轻，上述腹痛和压痛，然后可能出现梗阻症状，反复胆汁呕吐，随着呕吐的加重，可能出现水电解质和酸碱平衡失衡。如果十二指肠第2、3段因创伤后巨大血肿压迫，十二指肠可能会广泛坏死和穿孔。

       腹膜外十二指肠破裂常发生在上腹部严重钝性创伤后。它可能会暂时失去知觉，但几分钟后就会恢复，没有特殊的不适，甚至可以继续行动和工作。一段时间后，逐渐感到持续的腹痛，并可能出现恶心、呕吐，呕吐物含有血液。腹痛通常局限于右上腹部或背部，并逐渐加重。由于腹膜后睾丸神经和精索动脉的交感神经受到肠内流出物的刺激，偶尔会出现睾丸疼痛和阴茎勃起的症状。右上腹部或背部有压痛，可见皮下气肿。早期轻度腹胀，腹肌紧张不明显，肠鸣声减弱或消失。体温、脉搏、呼吸在早期没有太大变化。然而，随着病程的进展，上述临床表现逐渐增强或明显，甚至压痛也可能延伸到右肾区和右腰大肌内缘，右腹部敲击浊音逐渐扩大。      损伤是诊断十二指肠损伤的困难，容易误诊和漏诊。诊断十二指肠损伤不仅需要明确损伤及其损伤部位，还需要判断损伤的严重程度和其他器官损伤是否合并。这对患者治疗和手术方法的选择具有重要意义。

       1.术前诊断

       （1）十二指肠腹腔破裂：腹部创伤后，如果十二指肠腹腔破裂，大量胆汁、胰液、十二指肠液流入腹腔，导致严重腹膜炎甚至脂肪坏死。腹膜炎刺激和全身感染，因此更容易诊断。但需要注意的是，一些患者在早期剧烈腹痛后，可能会出现症状，甚至腹痛消失，称为“中间缓解期”，其可能的理由是：穿孔的肠壁肌肉收缩，肠黏膜脱出阻止肠内容物继续外溢，如果流入腹腔内的肠内容物被腹膜渗出液中和、稀释，导致腹膜刺激减轻。但随着病情的发展，细菌性腹膜炎的逐渐形成，腹痛又进行性加剧，全身中毒症状日趋明显。

       （2）十二指肠腹膜外破裂：如有上腹部创伤史，右上腹痛缓慢，特别是背痛和呕吐，腹膜刺激征不明显，应考虑腹膜后器官损伤。如果呕吐物含有血液，没有肾损伤的临床表现（血尿、肾区敲击疼痛等），可能是十二指肠腹膜后破裂，如果发现皮下气肿，临床诊断证据更清楚。X腹部线条照片显示腹膜后组织积气，肾脏轮廓清晰显示，或脊柱侧至隔膜内侧有透明区域，腰大肌阴影模糊。如果发现这些X线征的诊断基本可以确定，但阴性结果不能排除十二指肠腹膜外部破裂。钡餐检查一般不用于诊断十二指肠破裂，必要时可用口服碘造影。

       （3）十二指肠壁间血肿：是一种特殊类型的损伤，难以诊断。其主要迹象是上腹部疼痛、不适、恶心、血肿压迫、高肠梗阻、胆管、胰管梗阻等，右上腹部可能触及肿块。钡餐可以找到更特别的东西“螺旋簧征”，B超、CT图像学检查，如扫描，有助于诊断。

       穿透性腹外伤引起的十二指肠破裂通常需要开腹检查才能明确诊断。近10年来，皮执民收集了16例十二指肠外伤。B超、CT或剖腹检查证实，十二指肠腹腔破裂3例(18.75％)，8例腹膜外破裂(50％)，十二指肠壁血肿2例(12.5％)。穿透性创伤导致12指肠破裂3例(18.75％)，经剖腹检查，术中明确表示十二指肠穿透性损伤破裂。

       简而言之，十二指肠损伤有不同的类型，其临床表现也有很大的不同。当合并损伤包括腹部器官和腹部以外器官损伤时，通常会掩盖十二指肠损伤的迹象，导致临床诊断困难。总结以下迹象和检查有助于诊断十二指肠损伤：①腹部穿透性损伤，胆汁样品从伤口流出；颈部、腋窝、上胸部、背部和直肠闭合性损伤，扭曲发音和皮下气肿。②腹外伤后，腹部体征相对较轻，全身状况恶化或伴血、尿淀粉酶升高。③腹部平片在腹膜后、膈肌角、右肾周、腰椎前或胆道内发现气体；腰大肌阴影模糊，但肾脏轮廓清晰。④腹腔或腹膜后的气体或胃肠水溶液通过胃管注试验造影，从十二指肠腔溢出。⑤B超、CT可进一步协助诊断扫描等影像检查或腹腔镜的应用。

       2.剖腹检查诊断 对于疑似十二指肠损伤的患者，由于诊断不清楚，有剖腹检查指征，可进行剖腹检查，诊断明确。同时，可根据术中发现进行治疗。剖腹检查在十二指肠损伤的诊断和治疗中起着重要的作用。

       十二指肠损伤术前临床表现不典型，容易误诊和漏诊，剖腹检查也可发生漏诊。皮执民遇到2例十二指肠损伤患者，其中1例未打开后腹膜检查，遗漏了十二指肠损伤的诊断；另一例院外手术时，虽然检查了十二指肠，但只修复了前壁的损伤，遗漏了后内壁的破裂。两名患者转到中南大学湘雅第二医院后，再次剖腹检查明确诊断。因此，在检查中发现以下情况时，应考虑十二指肠损伤：①腹膜后有胆汁染色、脂肪坏死或扭曲发音；②横结肠膜根、结肠肝曲、十二指肠后血肿；③腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤；④胰管造影发现胰管损伤，尤其是胰腺内胆管损伤；⑤伴有右肾、肝、下腔静脉损伤的患者。需要指出的是，术中应对十二指肠各部位进行全面细致的检查。例如，切开十二指肠侧腹膜，检查下部和胰头；游离结肠肝曲和横结肠膜检查横部；或通过横结肠膜根部右侧无血管部位检查横部和上升部位；游离屈韧带检查上升部位等。检查中发现的任何可疑损伤迹象，如肠壁上的凝血块或血肿，应清楚检查，避免遗漏较小的损伤和多器官损伤。

       3.十二指肠损伤的严重或复杂性是指：①十二指肠损伤口周径>75％，相邻或乳头受伤，十二指肠血供丧失；②球部、横部、升部损伤破口周径50％～100％;③手术延迟>24h，组织水肿、炎症明显;④合并腹部器官损伤：如胰腺损伤、胆总管下部损伤、大血管损伤、肾脏损伤、严重颅脑损伤等（表1）。此外，还应提出，在结肠、胆囊、胆道、右肾等腹部器官手术中，由于肿瘤经常侵入十二指肠，因此在剥离肿瘤时容易损伤十二指肠。如果在手术中立即发现，可以对损伤进行合理的治疗。如果在手术中没有发现，可能会产生严重的后果。皮执民收集了多种腹部器官恶性肿瘤手术病例，发现42例侵犯十二指肠，发肿瘤和侵犯十二指肠肿瘤根治性手术，13例原发癌姑息性切除，仅从十二指肠壁切除原发癌（由于患者情况不佳，无法进行上述手术)；4例在剥离原发肿瘤时意外损伤12指肠，其中3例发现12指肠破裂手术有胆汁污染，因此立即采取相应的治疗措施，取得了良好的效果。但另一个病例未能立即发现，术后第二天转入中南大学湘雅第二医院。剖腹手术发现12指肠在肿瘤侵入部位破裂穿孔，肿瘤病变去除12指肠-空肠Roux-Y侧侧吻合。

       无论是手术检查还是术前，十二指肠损伤都可能发生漏诊。术前漏诊报告高达60％～80％，因此，临床医生应特别注意。