重症院内获得性肺炎是怎么引起的

       一、病因

   

       医院获得性肺炎可由多种致病微生物引起，其中细菌感染占90％以上。了解病原菌流行病学数据，对抗菌药物的早期治疗经验选择具有重要价值。（1987～1988）678家医院病原调查统计显示，革兰阴性杆菌感染占据57％，革兰阳性球菌占29％，厌氧菌4％，真菌7％，非确定3％。上海瑞金医院肺部呼吸机肺炎支气管肺泡灌洗液（BALF）病原菌检出率为84.2％，革兰阴性杆菌占66.5％(包括铜绿假单胞菌20.9％），革兰阳性球菌占33.5％，单一菌种感染占63.3％，混合菌感染36.7％。Barlett报道的HAP微生物学

   

       1.革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌是最常见的病原菌（50％～70％），主要是铜绿假单胞菌，主要发生在重症监护室和机械通风治疗患者，以及免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基础疾病，早期使用抗生素和糖皮质激素。克雷伯白菌、肠杆菌、变形菌、柠檬酸菌、沙雷菌等肠杆科也很常见。其他非发酵菌，如非铜绿假单胞菌/洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌，也出现在免疫抑制患者的医院获得性肺炎。

   

       2、金黄色葡萄球菌：革兰最常见的阳性球菌感染（15％～30％），特别是对于昏迷、创伤和合并伤口感染者，特别是最近的流感病毒感染、糖尿病和肾衰竭。近年来，抗甲氧西林金葡萄菌（MRSA）感染报道越来越多。

   

       3.厌氧菌:由于标本收集和培训技术存在的问题。厌氧菌感染的发病率报告不同，可能是实际发病率的准确反应。常见细菌包括消化球菌、消化链球菌、梭杆菌、拟杆菌等。常见于革兰阴性杆菌混合感染。

   

       4.军团菌:可见于病房环境(空气、供水)和医疗器械污染，也可见于曾经使用过皮质激素的人，以及当地流行的报道。

   

       5.病毒:常见于儿童患者，常见于呼吸道合胞病毒。巨细胞病毒常见于免疫抑制和移植治疗，单纯疱疹病毒偶见。

   

       6、真菌：长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素和抗生素治疗的患者，如烧伤、骨髓移植或其他器官移植。常见的致病菌是念珠菌、曲霉菌和毛霉菌，主要与细菌感染混合。

   

       7、结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌：多见于HIV感染和AIDS虽然其他免疫抑制患者也会出现疾病患者，但其发病率<1％。但仍要注意鉴别诊断，以免在病房内传播。<1％。但仍应重视鉴别诊断，以免在病区内发生传播。

   

       其.其他:某些社区获得性肺炎的病原菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，偶见于医院获得性肺炎患者。曾经胃肠道局部使用抗生素作选择性消化道脱污染（SDD）肠球菌感染可能发生在治疗者身上。此外，还应注意卡氏肺孢子虫和弓形虫感染。

   

       值得注意的是，医院获得性肺病原学的变化，Miller自20世纪80年代以来，一些病原菌的发病率有所上升，如铜绿假单胞菌由12％增至17％，金黄色葡萄球菌由13％增至17％，肠杆菌科由9％增至11％，凝固酶阴性金葡菌由1％增至2％，白色念珠菌由3％增至5％，此外，各种细菌对常用抗生素的耐药性也迅速增加。此外，一些病原菌的发病率也有所下降，如大肠杆菌9％降至6％，克雷伯菌属由11％降至8％，变形杆菌属由7％降至3％。流行病学调查对宏观调控抗菌药物的研究和防治应用策略也具有重要的参考价值。

   

       二、发病机制

   

       医院获得性肺炎的高发病率可能与两个因素有关，即全身和呼吸道局部免疫防御功能受损以及各种有利于病原体侵入肺部的环境和途径，包括吸入、血液传播等。影响医院获得性肺炎的危险因素包括：老年人、慢性肺疾病或其他基本疾病、恶性肿瘤、免疫损伤、昏迷、吸入、近期呼吸道感染、长期住院，特别是长期住院ICU，人工气道及机械通风治疗、长期鼻留置胃管、胸腹手术、长期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药及免疫抑制剂、H2这些因素相互作用，如受体阻滞药和制酸药的应用。

   

       呼吸道吸入口咽部分泌物是医院获得性肺炎的重要原因。下呼吸道的防御能力取决于鼻咽和气管-支气管等呼吸道局部和全身免疫防御功能。健康人睡眠时，口咽部分泌物经常微量吸入，但分泌物中细菌含量较少，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡萄牙菌和厌氧菌，全身和呼吸道免疫防御功能齐全。因此，进入的细菌可以有效去除，下呼吸道可以保持无菌。然而，许多住院患者的口咽定植菌数量增加，容易引起吸入和免疫防御功能障碍。结果，大量细菌经常被吸入，超过全身和局部免疫清除功能，导致肺炎。

   

       细菌粘附可能是上呼吸道定植菌大量增殖的重要机制。老年人、吸烟、营养不良、气管插管等导致支气管上皮损伤，局部IgA中性粒细胞弹性硬蛋白酶的作用是去除表面纤维连接蛋白，促进细胞的粘附和定植，特别是肠道革兰阴性杆菌（EGNB）定植更为常见。例如，铜绿假单胞菌直接接触口咽上皮细胞的组合部位并粘附和定植。意识障碍和插管（气管插管、胃管）患者吞咽和咳嗽反射减弱更有利于口咽分泌物的吸入。例如，接受机械通风治疗的呼吸机肺炎的发病率高于普通医院的获得性肺炎。由于鼻插管或气管插管等呼吸通道绕过鼻咽防御，咳嗽反射和粘液纤毛去除功能减弱损害了下呼吸道防御机制。下呼吸道分泌物，特别是插管气囊周围污染分泌物的滞留，有利于细菌繁殖。如果病房环境和呼吸治疗设备消毒不够严格，特别是气管切割护理操作不严格，无菌操作不严格，导致病原体植入。

   

       胃肠道定植菌可以成为口咽部定植菌的重要来源。健康人的胃液呈酸性（pH1.0），胃腔内保持无菌状态。老年、营养不良、酗酒者，尤其应用止酸剂和H2受体拮抗剂用作预防应激性溃疡的药物pH值的增加导致胃内定植菌的大量繁殖，并通过胃食管反流到咽部。如果患者有咽反射障碍、意识障碍和胃管插管的使用，可能会导致食管/胃内容物的大量吸入。此外，人们还认为胃肠道细菌可以通过易位达到肺部。炎症、休克、化疗等各种原因导致肠壁缺血损伤、粘膜完整性损伤和肠道细菌bypass到达区域淋巴结，进入门静脉系统，到达肺部。

   

       此外，雾化吸入器、湿化器、气管导管、吸痰管、呼吸机呼吸回路管、纤维支气管镜等各种呼吸道治疗设备受到污染，可导致大量细菌直接进入肺部。长期保留静脉导管、泌尿道导管等导管可通过血达肺部。