小儿感染性休克的治疗方法

       一、液体疗法

       中国传统的扩容原则和措施:以中毒性痢疾休克为例，原则是一早二快三足，分为三个阶段:快速(第一批)、持续和维持。

       第一批快速输液：30～60min快速输入内静脉10～20ml/kg等张含钠液体2∶1液体、碳酸氢钠或生理盐水。

       2、继续输液：根据估计的脱水程度或第一批快速输液反应，继续按每批反应10～20ml/kg一般给予静脉输液2～3第二，直到休克基本纠正。在这个阶段，除了监测床边的尿量、心率、呼吸和血压外，还应酌情监测血常规、血气、血生化和凝血功能。

       3、维持输液：指休克基本纠正后24h内输液。一般根据正常生理需要量。70％给予，即50～80ml/kg，可提供含钾维持液。

       二、液体疗法的一些具体问题

       1.快速扩容:由于额外损失（呕吐、腹泻、出血或体腔渗出）或低血容量因素的原发性休克儿童，必须根据低血容量休克进行快速扩张。体格检查和插入导管尿量监测可有效估计脱水程度。必须尽快建立静脉通路，必要时首先进行骨髓输液。不要因为寻找或配置某种特定的液体而延迟时间。主管医生必须明确告知护士输液泵应设定的速度，并随时调整；当不能立即获得输液泵时，应进行静脉注射。通常是每个10～30分钟10～20ml/kg速度进入，最多重复3次。如扩容总量达到50～100ml/kg创动脉血压动脉血压和Doppler心脏B超动态心功能监测有利于进一步分析休克发病机制。此时，应警惕毛细血管泄漏引起的体腔积液（如腹腔、胸腔、心包腔）和隐匿性出血。

       心脏功能受损时：住院期间休克多为心脏功能损伤，必须采取更加谨慎的扩张方法。首先，我们应该仔细分析体内总液体量的平衡（包括细胞、血管和第三间隙的液体分布，特别是此时的有效血液循环）、心肺功能损伤程度和肺循环状态。在此基础上，决定补液方案，并在扩张时进行调整。一般补液速度和总量应保守于原发性休克：每次10～30分钟5～10ml/kg给予，如1～2h内容扩展总量达到50ml/kg在分析病情后，必须进行更有效的监测和重新调整治疗方案。特别注意呼吸频率和肺部？X胸片还有助于监测心脏功能和肺循环状态，并应提前给予正压呼吸支持。

       三、常规方法：先用晶体液扩容，可稀释血液，改善微循环血流变学。2∶1液体是首选，也可以用林格液或生理盐水代替，但应避免葡萄糖输入。液体张力可根据原发病、年龄和休克程度考虑。肠道感染等液体损失者可使用无额外液体损失的张液、暴发性流脑或重症病毒脑炎，因为常伴有脑水肿，可先使用1/3～1/2张力含钠液，医院危重休克1/2～2/3张力含钠。胶体液和晶体液应根据血气、电解质、血红蛋白和血浆蛋白合理配合。婴儿应选择低张力（约1/2张力）液体和重度休克液体。据报道，高张力含钠液的应用(3％～7.5％儿科尚无经验，氯化钠复苏有利于血压、心脏输出和细胞水肿的快速改善。输入晶体液4h后仅20％储存在血管中，如果单独使用晶体液扩张，需要更多的液体量，但在身体恢复后，泄漏的晶体液可以在短时间内(2～3天)从体内排出。

       4.胶体液的应用:包括全血、血浆、白蛋白和各种合成血浆替代品。右旋糖酐分为中、低和小分子。胶体液一般具有良好的扩张效果，如25％白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，能增加血容量20ml/kg。适当使用胶体液可减少输液总量，防止组织间隙过度水肿，影响氧气的扩散和器官功能。一般来说，胶体的渗透压不低于20mmol/L，血细胞压积>25％或血红蛋白>8～10g/dl合适。白蛋白是严重感染性休克的首选，特别是当体液额外流失或晶体液扩张效果不理想时。0.5～2g/kg，也可以使用血浆。为了扩大容量，改善微循环，可以选择低分子右旋糖酐（4万分子）。该产品的缺点是偶尔的过敏反应，但也会降低血小板，并干扰血型识别。血液库存有以下缺陷和危险因素：红细胞损伤、血红蛋白氧携带能力、血小板功能损伤、凝血因子、高钾、低钙；大量损伤细胞可形成微聚物，导致血管内皮损伤、加重或发生ARDS、DIC。因此，感染性休克应尽量避免失去旧库血。