新生儿呼吸窘迫综合征是怎么引起的

       一、病因

   

       新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)因此，由于肺泡与空气的界面具有表面张力，如果缺乏表面活性物质，肺泡会被压缩，逐渐形成肺不张，其范围逐渐扩大。血流通过肺不张区域，气体回到心脏，形成肺短路，因此血液PaO氧合作用下降(oxygenation)减少，体内新陈代谢只能在缺氧的情况下产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛，肺血流阻力增加，右心压力增加，有时甚至使动脉导管再次开放，形成右向左分流，严重时为80％；心脏搏出量成为分流量，使婴儿明显呈紫色。进入肺的血流量减少后，肺的灌注量不足，血管壁缺氧渗透性增加，因此血浆内容物渗出，包括蛋白质和纤维蛋白的沉着，使渗出形成肺透明膜。

   

       NRDS诱发因素：

   

       早产儿

   

       胎龄22～24周时肺Ⅱ已经产生了型细胞PS，随着胎龄的增长，数量不多，很少转移到肺泡表面，PS因此，婴儿在肺中早产越多PS的量越少，RDS发病率越高。胎龄24～各种激素在30周内对促进肺成熟最有效，是产前预防的最佳阶段，32～激素对34周后肺成熟的影响不是很重要，35周后胎龄PS迅速进入肺泡表面阶段。早产儿出生后肺继续发育，出生后72～96小时内产生PS一般可以保持正常呼吸，所以只要是PS补充缺乏阶段，使早产儿渡过难关，提高存活率。

   

       2.糖尿病孕妇婴儿

   

       糖尿病孕妇血糖高，胎儿血糖升高。此时，必须增加胎儿胰岛素的分泌，以满足糖代谢的需要，将葡萄糖转化为糖原。在这种情况下，胎儿肥胖，但肺不一定成熟，胰岛素对肾上腺皮质激素有拮抗作用，影响肺的发育。

   

       3.宫内窘迫和出生时窒息

   

       胎盘功能不全的胎儿多发生宫内窘迫，由于长期缺氧影响胎儿肺的发育，PS分泌低；出生时窒息多由难产引起，是新生儿发生的RDS原因之一。

   

       肺的外观大小正常。由于高血，深红色，如肝脏，水下沉，深红色肺组织片苏木一红染色显微镜广泛吸收肺不张，肺泡壁相互靠近，肺只有少量扩张肺泡，其壁附着一层嗜红均匀无结构物质，即透明膜，有时透明膜部分自由于肺泡，肺泡管和细支气管扩张，壁附着透明膜。肺组织有水肿，有时可以看到水肿液浓缩成透明膜的过程，可以看到大单核和多核细胞渗出，存活超过32小时往往会发生肺炎，透明膜已被吸收或呈疏松的颗粒碎片。

   

       二、发病机制

   

       1、PS能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短，需不断补充。PS缺乏时，肺泡表面张力增加，肺泡萎缩，功能余气量下降，肺顺应曲线下降，顺应性下降，腔通风无效，呼吸功能显著增加，能量耗尽，导致全身器官功能衰竭。根据公式：P(肺泡回缩率)=2T(表面张力)/r(肺泡半径)。

   

       2.呼气时，半径最小的肺泡首先萎缩，导致性肺不张，不成熟肺的肺泡数量和通风面积过少，肺泡间隔宽，气体扩散和交换严重不足。呼气末肺泡萎缩，通风困难，低氧血症，降低肺泡上皮细胞合成表面活性物质的能力。导致临床呼吸困难和发绀。持续低氧导致肺血管痉挛、肺动脉高压、肺血流减少、肺外右左分流、肺内动静脉分流，使通风-灌流比例紊乱，影响气血交换。持续的低氧和酸中毒会导致心肌损伤、心脏输出减少、全身性低血压和低灌流，最终导致呼吸衰竭的多器官衰竭。过程如下：肺泡表面缺乏活性物质→肺泡壁表面张力增高(肺泡回缩力增高)→最小半径最小的肺泡是第一个→性肺不张→缺氧，酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增加→开放卵圆孔和动脉导管→右向左分流(胎儿循环持续)→肺灌流量下降→肺组织缺氧较重→毛细血管通透性增加→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧，酸中毒更加严重，造成恶性循环。

   

       因肺PS分泌合成作用下降，PS再循环途径的阻断，或由于肺泡腔内液体过多(转运障碍、高渗出)，都能使PS不足。病理渗出液含有大量的血浆蛋白，干扰和抑制肺泡腔PS功能。出生时吸入、肺炎、肺发育不良、肺出血、窒息缺氧损伤等早期疾病可与上述病理生理相关。早产儿肺内肺表面活性物质的磷脂总量仅为足月10％～30％；或更低，缺乏SP-A、B、C肺表面的主要活性物质蛋白，在数量和质量上都不如足月，发生了RDSN主要原因。外源性肺表面活性物质制剂的应用可以迅速提高肺表面活性物质的含量。通过气道滴入肺表面活性物质RDSN儿童肺后，肺表面活性物质磷脂会立即被肺泡上皮细胞吸收，逐渐增强内源性肺表面活性物质的功能活性，特别是促进SP-A、B、C合成分泌。这一过程与用药后的临床反应和转归密切相关。