子宫胎盘中风

   

       胎盘后血肿形成,特别是隐性剥离,血液不流出子宫,由于局部压力增加,血液可渗入子宫肌层,导致肌纤维分离、断裂,血液也可渗入子宫浆膜,使子宫表面紫色瘀伤,胎盘种植特别明显,称为子宫胎盘中风,20世纪初Courelaire发现,故又称为Courelaire子宫(Courelaireuterus),血液也可以渗透到输卵管浆膜层或宽韧带,甚至卵巢的本质,有时腹膜也有游离血,可能是输卵管血液流入腹腔,子宫胎盘中风的发生率难以准确计算,因此只能在剖宫产中看到,实际发生率高于报告,胎盘中风很少影响子宫收缩,导致严重产后出血,因此,不是子宫切除术的指征。

   

       2.胎儿母体出血

   

       创伤性胎盘早剥可发生胎儿至母亲的出血,一般非创伤性胎盘早剥,胎儿至母亲的出血仅为20%,其量亦少于10ml;但1992年有严重创伤者Stettler8例胎儿母体出血80~100ml。

   

       3、弥散性血管凝血(DIC)

   

       胎盘早期剥离和凝血功能障碍是妊娠期凝血功能障碍最常见的原因。重型胎盘早期剥离,特别是胎死宫内病例DIC以及凝血功能障碍,胎盘和蜕膜富含组织凝血活酶。当胎盘早期剥离时,凝血物质通过受损的血管进入母体血液循环,激活凝血系统,导致DIC,肺、肾等器官的毛细血管可形成微血栓形成,造成器官损伤,大量消耗血小板、纤维蛋白原等凝血因子。因此,胎盘早期剥离时间越长,凝血物质进入母血循环越多,DIC继续发展,即激活纤维蛋白溶解系统,产生大量纤维蛋白降解(fibrindegradationproduct,FDP),由于大量消耗凝血因子,加上FDP它还具有抗凝作用,导致并加重凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜下或注射部位出血、子宫出血不凝或只有软凝块,甚至尿血、咯血或呕血。首届中国血凝学会于1987年提出DIC(修正案)实验室检查有下列三项以上异常者可诊断为DIC;(1)血小板<100×109/L或进行性下降;(2)纤维蛋白原<15g=''l=''3p=''fdp=''>20mg/L;(3)凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上,或动态变化,或激活部分凝血活酶时间(PTT)缩短或延长10s(4)优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶减少,对于重型胎盘早期剥离,血红蛋白和红细胞计数往往减少,PT,PTT延长,3P纤维蛋白原阳性降低,FDP升高,提示DIC发生在足以使胎儿死亡的情况下30%发生在病例中DIC,没有胎儿窘迫DIC不常见。

   

       4.急性肾功能衰竭

   

       重型胎盘早期剥离主要由重度妊娠高血压综合征、重度妊娠高血压综合征、全身小动脉痉挛、肾小动脉痉挛引起组织缺氧、肾小球血管内皮细胞肿胀、体积增大、阻塞血流;肾缺血;早期胎盘剥离失血过多,休克时间长DIC等因素,使肾血流量急剧减少,严重可导致肾皮质或肾小管缺血坏死,或由于大量纤维素沉积在球小动脉堵塞,导致肾急性缺血坏死,急性肾衰竭,临床表现为:(1)尿或无尿,尿(<400ml/24h=,无尿(<100ml24h=',多数患者少尿期每天尿量为50~100ml(2)高血钾('>7mmol/L),高钾血症是少尿期死亡的原因之一;(3)氮血症,由于尿少,肾脏不能排出尿素氮和肌酐,导致血液中尿素氮和肌酐升高(4)代谢性酸中毒,因为酸代谢物在体内积累和消耗碱储备pH代谢性酸中毒发生在细胞内酶活性抑制和中间代谢物变化增加的情况下。

   

       5.羊水栓塞

   

       当胎盘早期剥离时,剥离表面的子宫血窦开放。如果胎盘后的出血穿透羊膜,血液进入羊水,羊水也可以反流到开放的子宫血管进入母体循环,形成肺栓塞,导致肺动脉高压和呼吸循环衰竭,DIC,多器官损伤等一系列羊水栓塞症状多发生在胎儿分娩前。如果抢救不及时,可能会危及患者的生命。

   

       6、产后出血

   

       产后子宫收缩乏力和凝血功能障碍可发生产后出血。临床表现为胎盘分娩后大量阴道出血,血液往往不凝固。检查时发现宫底不清,子宫轮廓不明显,患者面色苍白,表情淡漠,出冷汗,脉率增加,血压下降。

   

       7、宫内胎儿死亡

   

       当胎盘剥离面积达到1/3时,胎儿可能会出现宫内窘迫甚至死亡;当剥离面积达到1/2时,大多数胎儿死亡。即使非典型胎盘早期剥离症状较轻,对围产儿的危害也很大。因此,即使临床症状不严重,胎盘早期剥离可疑,也应严格监测胎儿宫内情况,积极治疗。

   


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