胎膜早破的治疗方法

       一、治疗

       足月前胎膜早破可根据情况预期治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠、引产或剖宫产的方法。无论如何，破膜超过12h抗生素的预防性应用。

       1.胎膜早破治疗原则的确定一旦确诊，就需要根据患者的特点制定治疗方案。决定治疗方案的因素有很多，如孕周、感染是否合并、胎儿窘迫、羊水是否过少、新生儿学水平等。最重要的是孕周和羊膜腔感染是否合并。

       （1）胎膜早破的重要问题是早产儿和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要取决于早产儿的重要器官，特别是肺的成熟度，而肺的成熟度随着妊娠周的增加而增加。以下肺成熟与妊娠年龄的关系是胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能成熟；妊娠34～除妊娠期糖尿病或妊娠期糖尿病患者外，胎儿肺功能基本发育成熟36周；妊娠周～在33周内，延长妊娠年龄和使用促进胎肺成熟的药物可以提高肺成熟度，显著减少新生儿肺透明膜疾病的发生；妊娠24～28周后，应用促胎肺成熟药物，适当延长妊娠年龄可降低新生儿死亡率，但不确定是否降低新生儿肺透明膜疾病；妊娠23周前研究较少，新生儿存活率几乎为零。

       (2)感染:指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染与胎膜早破的因果关系或时间顺序，感染可分为原发感染和继发感染。胎膜早破的主要原因是原发羊膜腔感染存在于胎膜破裂前。继发感染发生在胎膜早破一定时间后，可能是原发感染在胎膜破裂时无法诊断，但在观察期加重，也可能是胎膜破裂后宫颈或阴道细菌的上行感染。继发感染的出现是否是胎膜早破患者预期治疗期间观察的重要指标。继发感染通常在胎膜破裂后12h随着胎膜破裂时间的延长，可能会出现。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。

       (3)基本处理原则:①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，不考虑妊娠年龄；②观察孕龄超过37周或36周的12周h，未临产者使用抗生素，24h未临产可引产；③除非胎儿肺发育不成熟，孕龄超过34周，治疗方案同36周；④妊娠29～33周，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物，尽可能延长孕周，使孕周达到34周或使用促胎肺成熟药物后48周h，所谓期待疗法；⑤根据新生儿医学水平，可选择在怀孕28周前终止妊娠，尤其是怀孕24周以下的。

       2.怀孕34周前，尤其是怀孕28周前，期待治疗～34周患者采用综合治疗方法的总称，旨在使胎儿宫内继续生长发育，提高胎儿分娩后的存活率。预期治疗包括一般治疗、抑制收缩、促进胎儿肺成熟、预防感染等治疗措施。适用于胎膜早破、无感染、无胎儿窘迫、无羊水过少的患者。

       (1)一般治疗措施:包括绝对卧床休息、平卧或侧卧，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛门检查。

       （2）胎儿监测：定期进行胎儿电子监测，必要时进行生物物理评分，判断胎儿宫内情况；定期进行B超检，记录羊水量，胎儿生长发育。

       (3)促进胎肺成熟:促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、甲状腺激素和β沙丁胺醇和利托君(羟基羟基羟基麻黄碱)等受体激动剂。最常用的是两种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，其用法和用量基本相同。国内外地塞米松的主要应用方案:①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注羊膜腔。

       肾上腺皮质激素促进胎肺成熟的注意事项：①妊娠周数为3周或34周以上。②激素能掩盖感染，加重感染，应严格监测感染的发生，防止感染；③地塞米松和倍他米松的用法和用量基本相同；④肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h后来发挥作用，持续一周；⑥一周后可重复给药，用法相同，但重复给药效果不准确；⑦妊娠期糖尿病患者必须在34周前使用。建议监测血糖，调整胰岛素用量，防止高血糖、酮症或酮症酸中毒；⑧妊娠高征患者在用药期间可能会引起血压波动或水电解质紊乱；⑨轻度抑制新生儿肾上腺，但无临床意义。<34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；②激素可以掩盖感染、加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；③主要应用地塞米松和倍他米松，用法和用量基本相同；④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h后发挥作用，并持续1周；⑥1周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建议通过羊膜腔用药，用药期间监测血糖并调整胰岛素用量，以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；⑨对新生儿肾上腺轻度抑制，但无临床意义。

       （4）抑制子宫收缩：抑制子宫收缩是预期治疗的重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制子宫收缩治疗。前者只在子宫收缩出现时使用子宫收缩抑制剂，无论子宫收缩是否有常规的抑制子宫收缩治疗。胎膜早破时抑制子宫收缩的方法有很多，主要包括硫酸镁β受体激动剂，一氧化氮(NO)供体药物、钙通道阻断剂、非甾体解热镇痛药等。

       ①硫酸镁：硫酸镁需要达到2～4mmol/L，用量和用药速度要求很高。常用用法:第一剂为冲击量4g，静脉；维持1.5～2.0g/h静脉。上述方案是中国常见的方案，外国文献报道的方案通常是第一剂6冲击g静脉；维持2.0～3.0g/h，静脉。由于有效剂量接近中毒甚至死亡剂量，使用时应密切监测，并准备解毒。临床上发现，肾功能不全患者即使尿量超过600，也容易发生硫酸镁中毒ml/d。原因可能是患者肾小球过滤率低，肾小管浓缩能力差，尿液中硫酸镁总量低，最终导致硫酸镁体内积累，甚至镁中毒。相反，对于肾功能正常的患者，如急性阑尾炎阑尾切除术后的患者，硫酸镁用于抑制宫缩。这些患者的肾功能通常正常，每天补充3万元ml尿量约25000ml，由于肾镁排放能力强，这类患者的血镁难以达到理想浓度。近年来，国外研究发现，大量使用硫酸镁抑制子宫收缩容易导致围生期肺水肿，通常是良性肺水肿，如改善胶体渗透压和预防感染，通常是72h内部可以消退。

       ②β受体激动剂：这种药物的作用机制是刺激子宫平滑肌细胞β受体特别是β2受体抑制子宫平滑肌收缩。沙丁胺醇在中国很常用。(sulbutamol)，沙丁胺醇(间羟舒哮灵)和利托君(羟基羟基羟基麻黄碱)在国外常用，有利托君(羟基苯羟基苯麻黄碱)得到美国药品食品局的认证。沙丁胺醇的用法:第一种2.4mg每12小时1次可使用数月；第二种第一剂4.8mg，15min宫缩缓解或消失，辅以4.8mg每6小时1次，然后逐渐减少到2次.4mg每8小时1次，第一剂无效可加2次.4或4.8mg。利托君(羟基羟基麻黄碱)的用法:首先100mg加入5％；葡萄糖溶液静脉点滴，初始速度5滴/min，每10分钟增加5滴，直到收缩消失，极量35滴/min，孕妇min；宫缩消失后维持24～48h，改为口服片剂维持，第一天10mg2次/d，然后3次/d，直到妊娠终止。<140次/min；宫缩消失后维持24～48h，改为口服片剂维持，第1天10mg2次/d，然后3次/d，直至终止妊娠。

       ③非甾体解热镇痛药：该药物的作用机制是抑制花生四烯酸系统前列腺素的产生，从而抑制子宫收缩。常用的有消炎痛、阿司匹林和舒林酸（苏灵达），具体用途如下：消炎痛25mg，3次/d；阿司匹林O.5～1.0mg，3次/d；舒林酸(苏灵大)200mg，2次/d。

       ④一氧化氮(NO)供体药物——硝酸甘油：硝酸甘油用于抑制子宫收缩的研究只有十多年的历史，可以满足产前、产时和产后各种子宫收缩抑制的应用。产前应用主要用于早产和宫颈功能不全的子宫收缩抑制，剂型为外用药物——硝酸甘油贴，通过皮肤给药，渗透剂量相当于0.4～0.8mg/h，通常24～48h见效，1片无效，1片无效h可加一片。若无硝酸甘油贴，可按0.4～0.8mg/h的速度静脉点滴。产时和产后主要用于子宫收缩过强而导致的胎儿窘迫和下列情况下的手术操作，如子宫内翻、胎盘滞留、内或外倒转、不协调子宫收缩等。用法：50～200μg硝酸甘油，静脉注射1min内见效，3～5min重复后，应注意孕妇的头痛症状和低血压反应。上述剂量的硝酸甘油滴在舌下也能达到同样的效果。

       ⑤钙通道阻断剂：常用硝苯地平，每次10mg，一天可以用很多次。

       （5）感染防治：感染应包括预防和治疗。预防感染是指胎膜破裂开始时无感染。抗生素的应用是为了预防或延缓羊膜腔感染的发生；感染的治疗主要针对羊膜腔感染、胎盘炎、宫颈和阴道感染，胎膜破裂前已存在但未诊断。胎膜破裂后12h未分娩者需要添加抗生素，首选青霉素、头孢菌素和红霉素，注意广泛的抗生素谱；由于现代理论认为感染是胎膜早期破裂的重要原因，大多数患者可能有亚临床感染，因此建议静脉应用抗生素2～3天，然后口服抗生素维持。

       3.阴道分娩是终止妊娠胎膜早破终止妊娠的主要方式。如果有产科指征，可以剖宫产。

       二、预后

       对母子的影响：

       1、感染感染和胎膜早期破裂是因果关系，羊膜腔、宫颈和胎盘胎膜感染可导致胎膜早期破裂，胎膜早期破裂也可引起感染。胎膜早期破裂引起的感染是指胎儿、妊娠组织（脐带、胎膜、胎盘）、子宫甚至盆腔腹腔和全身感染。胎儿感染常见的肺感染、败血症和小肠结肠炎，孕妇感染主要是指分娩前羊膜腔感染综合征和产后产褥期感染。胎膜早期破裂引起的孕妇和胎儿感染随着潜伏期的延长而增加。胎膜早期破裂引起的感染可能是新的感染，也可能是加重或合并的原始感染。

       2.脐带异常胎膜早破引起的脐带异常主要是脐带脱垂和脐带压力。脐带脱垂常见于胎膜早破、头盆不称、胎位异常、羊水过多等。脐带压力主要是由于羊水不断流出，导致羊水过少。脐带压力可在胎儿静止、胎儿运动和子宫收缩等条件下导致，严重者可导致胎儿窘迫。

       3.难产胎膜早破，前羊水囊消失，产后前羊水囊扩张子宫颈消失，导致难产；同时，羊水消失、感染等因素也会导致难产。

       4.胎儿畸形主要见于破膜时孕龄小、保守治疗时间长、羊水少等。常见的畸形包括肢体、面部器官和呼吸系统畸形。

       5.早产和早产儿胎膜早破早产占所有早产的40％％.早产儿胎膜早破的死亡率翻了一番，死亡的主要原因是新生儿肺透明膜病。