四肢淋巴水肿的治疗方法

       淋巴水肿的治疗仍缺乏有效的方法，分为保守治疗和手术治疗两类。保守治疗对预防淋巴水肿的形成和轻度淋巴水肿的治疗有一定的疗效，严重的淋巴水肿需要手术治疗。

       1、保守治疗是目前淋巴水肿治疗的基础。除了预防淋巴水肿的形成和轻度淋巴水肿的治疗外，也是手术前后的重要辅助治疗。

       （1）保护患肢皮肤，预防和治疗皮肤感染：无论采用哪种治疗方法，患者都必须注意保持皮肤卫生，小心护理。由于淋巴水肿的肢体抵抗力较低，容易因轻微损伤而继发感染，因此必须经常使用温和的消毒肥皂清洁患肢，洗脚后保持脚趾和鳍干燥，否则容易引起真菌感染，导致皮肤破裂。当天气干燥寒冷时，应注意保暖，并经常涂抹软膏和霜，以保持皮肤湿润。感染发生时，应及时治疗，严格卧床休息，抬高患肢，使用抗真菌和抗链球菌药物，直至感染得到控制。

       (2)间歇气压疗法(intermittentaircompressiontherapy)：首先，应用外部加压装置间歇加压，挤压肿胀的肢体，促进水肿消退；然后选择合适的弹性袜袖或弹性绷带包裹肢体，保持挤压后水肿消退的疗效。避免操作过程中压力过大，造成组织损伤。该方法目前在欧洲、美国等国家更为常用，进口加压装置在广州等地方出售。

       (3)复合理疗法(compoundphysicaltherapy，CPT)：该方法由德国制定Foldi首先，应用程序。第一阶段分为两个阶段：①皮肤护理；②手法按摩；③治疗性康复锻炼；④多层弹性绷带加压包扎。第一阶段结束后，进入第二阶段，即用低弹性绷带包扎肢体的维护阶段。按摩技术从肢体近端非水肿部位开始，先近后远离心按摩，逐渐过渡到肢体末端。治疗过程由医生、护士和物理治疗师共同完成。由于疗程长、成本高，在个别国家使用，尚未推广。

       (4)烘绑疗法(heatingandbandagetreatment)：19642000年，张聚生首先按照祖国的传统医学原应用。使用方便，操作方便，可缩小患肢周径，对控制丹毒发作非常有效。停止使用后，像其他非手术方法一样容易复发。

       治疗时，将患肢伸入烤箱，用远红外线和微波加热烤箱。烤箱内的平均温度是80℃，1h/d，连续20次为1疗程，治疗后用弹性绷带包扎，夜间松开绷带，抬高患肢。

       (5)药物治疗(chemotherapy，drugtherapy)：

       ①苯吡喃酮：该药物可增加淋巴水肿肢体组织液体巨噬细胞降解蛋白质的速度，使大分子蛋白质分解吸收到血液循环，降低组织蛋白质浓度，降低组织胶体渗透压，有利于组织水分吸收，减轻体重，缓解不适，增加皮肤柔韧性，也能促进慢性炎症的消除，去除纤维化的刺激因素。但该药物的单独应用效果并不理想，目前仅作为治疗淋巴水肿的辅助药物。

       ②抗生素类药物：肢体淋巴水肿并发急性炎症或真菌感染时，应采用相应的抗生素和抗真菌药物治疗。Olszewski细菌感染是丝虫淋巴水肿的重要因素，而不是丝虫淋巴水肿是由患肢增生繁殖和血液循环引起的。因此，除活动期使用抗微药物外，丝虫淋巴水肿患者应定期使用微碱性或清水清洗患肢，并使用抗生素和抗真菌霜。

       ③利尿剂：过去认为利尿剂可以降低组织间隙蛋白质含量，消除肢体水肿，但现在发现利尿剂降低肢体水分含量，增加组织间蛋白质浓度，加速皮下纤维化过程，容易引起水、电解质紊乱，弊大于利，因此淋巴水肿治疗很少使用利尿剂。

       ④其他：动脉注射自体淋巴细胞增强免疫功能，使用玻璃酸酶降解细胞外间质增生的纤维成分，其疗效尚不确定，需要进一步研究。Fyfe(1982)原发性淋巴水肿18例，随访1~9个月，取得一定效果。

       2、手术治疗

       (1)生理手术:这种手术是通过重建淋巴引流，通过淋巴管-淋巴管或淋巴管-为了改善和恢复四肢淋巴引流，静脉之间的搭桥穿过淋巴管堵塞部位。

       ①淋巴管成形术：早在1908年Handley将丝线埋在皮下引流淋巴，但疗效不好。以后使用橡胶管、硅胶管、塑料管、尼龙线和一些新型低免疫移植物，但由于所有这些管道最终都被疤痕包围，不能改善淋巴回流。

       ②带蒂瓣移植:将正常组织移植到淋巴水肿肢体，通过正常组织的淋巴管将水肿肢体的淋巴液排出，可以起到一定的作用，如皮肤、大网膜、小肠等组织作为带蒂瓣。但这些手术大多有手术大、并发症多、术后引流效果差等缺点，目前很少使用。

       ③重建淋巴管手术：这种手术是为了恢复淋巴管，包括淋巴管和淋巴结，以恢复肢体淋巴回流。分为淋巴管-静脉吻合术和淋巴管-淋巴管分流术2类大型术式。A.淋巴管-静脉吻合：适应症是由原发性或继发性阻塞性淋巴水肿引起的。据估计，至少有两根淋巴管具有独立收缩功能，患肢体皮肤和淋巴管无急性炎症。-静脉吻合的显微外科方法分为直端吻合、端侧吻合和插入吻合。根据淋巴管的直径、数量和静脉条件选择哪种匹配方法，但必须保证匹配质量。②淋巴管-淋巴管分流：以健康肢体上的功能性淋巴管为受影响侧的桥梁，穿过堵塞部位.局限性淋巴管堵塞，远端淋巴管功能良好是本手术的适应证，原发性淋巴水肿适合本手术。

       (2)切除:

       ①全皮下切除术：这是由Charles1912年首次报道，又称Charlcs手术适用于严重淋巴水肿肢体，即患肢明显增厚、皮肤角化粗糙甚至疣状增殖或肿块状增殖、皮下组织纤维增生明显、硬化、难以恢复原状的患者。手术切除病理变化的皮肤、皮下组织和筋膜，伤口覆盖中厚皮片游离移植。切除病变组织时，必须彻底切除。移植的皮片应稍厚，伤口应完全止血。植皮时，伤口凹陷处可加床垫缝合。一定要把皮片贴在伤口附近，尽量让移植的皮片全部存活下来。这种手术可以减少伤口上疤痕的形成，有利于预防淋巴水肿的复发。所有患者术后都有轻度水肿复发，必须继续使用弹性支撑袜。手术后可出现淋巴瘘、伤口长期不愈合等并发症。有些病例术后植皮区过度增生变化和慢性蜂窝织炎，最后必须截肢。因此，我们在选择这种手术时必须小心。

       ②皮下皮下组织切除术(改进Homans术式)：与Charles与手术相比，手术入侵较小。术前患者需卧床休息，抬高患肢；术前1~3天需入院改良Thomas将患肢抬高到头部；每天清洁患肢，术前使用抗生素一次。

       手术方法：分为两进行，先做中间，再做外侧，大腿根部安全气囊止血带。

       A、下肢手术：胫骨平台后1cm向上延伸到股票，向下延伸到内踝后面。1.5cm厚前后翻转，直到腓骨的矢状面中线。股票和踝关节略少，皮瓣下的所有皮下组织都需要切除。从胫骨骨膜中去除皮下脂肪后，切开深筋膜，有利于剥离。注意不要伤害腓肠神经。踝关节皮瓣一般不超过6cm长。去除皮下脂肪后，去除多余的皮肤。将引流管放置在后皮瓣深处，术后5天。用4号线间歇缝合皮肤。术后患肢后面用夹板制动抬高，术后9天用弹力袜支撑患肢，缓解制动。术后11天可下地行走，行走前患者需用绷带包裹。第二次手术3个月后进行，切除皮下组织和浅深筋膜，注意不要伤害腓神经。

       B、上肢手术:中间切口从肱骨远端到肱骨内上髁，到上臂内后部。1cm厚并剥至前臂矢状中间。水肿肢体的皮下组织、深筋膜皆切除，在内上髁附近勿伤尺神经。切除多余皮肤。必要时可松开止血带，手术可延伸至腋部。置引流管后4号线缝皮。患肢制动、抬高5天。引流管可在术后3天拔除。术后处理与腿部手术相似。