发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
一、病因
子宫肌瘤的形成和生长原因尚不清楚，可能涉及体细胞突变、性激素和局部生长因子之间更复杂的相互作用。
根据大量的临床观察和实验结果，子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促进肌瘤生长的主要因素，如临床上子宫肌瘤30～50年龄较大的青春期前罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失；妊娠、外源性高雌激素，肌瘤生长迅速；抑制或降低雌激素水平的治疗可缩小肌瘤；子宫肌瘤患者常伴有子宫内膜增生和子宫内膜异位症。实验研究表明，肌瘤组织中雌二醇浓度高于正常肌组织，表明肌瘤局部高雌二醇环境。Brandon还发现同一子宫肌瘤中雌激素受体(ER)浓度及ER-mRNA水平明显高于正常肌组织。现代研究还发现，孕酮也是促进子宫肌瘤生长的因素，表明肌瘤组织比周围肌组织中的孕酮受体更高(PR)浓度及PR-mRNA含量增加，分泌期子宫肌瘤标本分裂相明显高于增殖期子宫肌瘤，孕酮安宫黄体酮(MPA)在子宫肌瘤病例的治疗中，在组织切片中发现高倍视野的有丝分裂相明显高于对照组。Friedman发现促生长激素释放激素激动剂(GnRH-a)低雌激素状态可使肌瘤缩小，但这种作用可被孕酮抑制，并能使已缩小的肌瘤迅速生长。
此外，一些学者认为生长激素(growthhormone，GH)还与肌瘤生长有关，GH与雌激素合作，促进有丝分裂，促进肌瘤生长，并推测胎盘催乳素(HPL)它还可以协同雌激素促进丝分裂，认为子宫肌瘤的生长加速可能与妊娠高激素环境有关HPL也参加了作用。
现代研究还认为，一些生长因子可能在子宫肌瘤的生长过程中发挥重要作用，如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF)，表皮生长因子(EGF)、血小板生长因子A、B(PDGF-A、B)。
现代细胞遗传学研究表明，染色体结构异常与子宫肌瘤的发生和发展有关。子宫肌瘤具有染色体异位、丢失、重排等染色体结构异常。据报道，子宫肌瘤组织培养中的异常核型可达34。4％～46、1％，特殊组织肌瘤的核型异常更为突出。
子宫肌瘤也可发生在高雄激素水平的肾上腺综合征患者中，其发生机制尚不清楚。此外，卵巢功能和激素代谢由高级神经中枢控制和调节，因此神经中枢活动也可能在肌瘤的发病中发挥重要作用。子宫肌瘤常见于育龄、丧偶和性生活不协调的妇女。盆腔慢性充血也可能是子宫肌瘤的原因之一。Chiaffarino子宫肌瘤的发病与饮食有关。Zhou子宫肌瘤患者免疫功能发生变化，主要是NK细胞活性低下。
总之，子宫肌瘤的发生和发展可能是多因素共同作用的结果。其发病率涉及局部或整体雌激素(E2)、孕激素(P)变化、局部多肽生长因子反应、细胞有丝分裂率和体细胞突变。E2、通过增加细胞EGF受体(EGFR)调整表达PCNA的增加；P则通过增加细胞EGF样蛋白调整表达增值细胞核抗原(PCNA)增加最终导致子宫正常平滑肌层体细胞向肌瘤细胞的转化。这种方法可以为肌瘤的发生提供新的假设，并将有助于临床治疗。
子宫肌瘤对妊娠的影响取决于肿瘤的大小和部位。小肌瘤、浆膜下肌瘤或靠近浆膜表面的肌瘤对妊娠影响不大，但多发性肌瘤或突出子宫肌壁肌瘤和粘膜下肌瘤会阻碍妊娠，导致不孕或流产。在妊娠激素的作用下，早期子宫肌瘤的生长可以加速，肿瘤体会增加。妊娠中期后，由于肌瘤血液供应相对减少，容易产生红色变性或感染。孕妇子宫的增大会导致浆膜下肌瘤的蒂扭转。位于子宫峡谷或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道，影响子宫收缩，导致难产。肌瘤的存在会影响子宫收缩，阻碍分娩后胎盘的剥离，从而导致产后出血。此外，肌瘤的生长可使子宫变形，子宫内膜压缩变薄，血液供应受阻。如果胎盘附着在这里，它可以扩展到周围，导致前置胎盘。
二、发病机制
1.巨大的子宫肌瘤检查可以是单一的，但通常是多发性的。大小不一，小的只有大米粒，甚至只能在显微镜下识别。大的可以达到足月妊娠子宫大，甚至超过45kg(100磅)者。
子宫肌瘤可能发生在子宫的任何部位，但最多生长在子宫体内，占子宫肌瘤的比例90％～96％，只有2人生长在子宫颈部。2％～8％。此外，它还生长在圆韧带、宽韧带和宫骶韧带上。
(1)肌壁间子宫肌瘤(intramuralmyoma)：这类肌瘤最常见，占总数60％～70％。肌瘤位于子宫肌层内，被正常肌层包围。肌瘤与肌壁之间的界限清晰，挤压周围肌壁的结缔组织束形成“假包膜”。肌瘤可以单个或多个，大小不同。小肌瘤患者的子宫形状没有明显变化，大肌瘤可以使子宫增大或变形不规则，子宫腔也会变形。
(2)浆膜下子宫肌瘤(subserousmyoma)：当肌瘤突出到子宫表面时，表面只覆盖一点肌壁和浆膜层，称为“浆膜下子宫肌瘤”。有时只有一根肌瘤与子宫壁相连，称为带蒂浆膜的下肌瘤(pedunculatemyoma)。蒂浆膜下子宫肌瘤可发生蒂扭转，肿瘤坏死脱落，并与邻近器官粘连，以获得血液供应和生长，称为寄生性肌瘤(parasiticmyoma)。当肌瘤生长在子宫侧壁并生长在阔韧带内时，称为阔韧带内肌瘤(intraligamentarymyoma)。浆膜下肌瘤占肌瘤总数20％～30％。
(3)粘膜下子宫肌瘤(submucousmyoma)：近宫腔肌壁间肌瘤向宫腔方向生长，其表面覆盖子宫内膜，称为粘膜下子宫肌瘤。子宫腔因突出宫腔而变形，有时有蒂，蒂长肌瘤甚至可突出宫颈口外。肌瘤表面的内膜可能有出血、坏死和继发性感染。
上述肌瘤可单独或同时发生。同一子宫发生两个或两个以上的肌瘤称为多发性子宫肌瘤。
典型的肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑，与周围的肌肉组织有明显的界限。虽然肌瘤没有包膜，但由于肌瘤周围子宫肌层的压力，形成假包膜。它与肌瘤之间有一个松散的网络间隙区域。切开包膜后，肌瘤会跳出来，很容易去除。血管通过外部穿透假包膜来提供肌瘤营养。肌瘤越大，血管越厚，假包膜中的血管呈放射状排列，肿瘤壁缺乏外膜，压力容易引起循环障碍，导致肌瘤各种退行性变化。一般肌瘤为白色、硬、灰色漩涡线，略不均匀。纤维组织越多，肌瘤越白、越硬。
2.显微镜检查肌瘤由平滑肌组成。细胞中有肌原纤维，细胞束朝不同方向排列，形成漩涡。纵向细胞呈梭形，尺寸相同。细胞呈伊红色，核呈杆状，两端钝。如果是横截面，细胞呈圆形或多边形，富含细胞，核圆位于中心。肌瘤含有不同数量的胶原纤维。
3.特殊组织类型
(1)富细胞平滑肌瘤(cellularleiomyoma)：肿瘤中有丰富的平滑肌细胞，排列紧密，细胞大小和形状一致，只有个别细胞有异形，偶见核分裂1～410个高倍视野。
(2)奇怪的平滑肌瘤(bizarreleiomyoma)：肿瘤以圆形或多边形细胞为主，细胞嗜酸，核周呈明亮间隙。其特征是细胞多形性、核异型甚至巨核细胞。无分裂可见。临床表现良性。
(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma)：血管丰富，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连。肿瘤切面颜色较红。
(4)上皮平滑肌瘤(epitheliodleiomyoma)：平滑肌瘤由圆形或多变形细胞组成，通常排列成上皮样索或巢穴。肌瘤呈黄色或灰色。注意边缘是否有肌层渗透。如果有渗透，应视为恶性。
(5)神经纤维样平滑肌瘤:肿瘤细胞核呈栅栏状排列，如神经纤维瘤。
4.平滑肌瘤的几种特殊生长方式
(1)脉管内平滑肌瘤(intravascularleiomyomatosis)：子宫平滑肌瘤组织可进入静脉或淋巴管，称为静脉平滑肌瘤病。它在静脉管中很常见。静脉管内的平滑肌瘤在组织形式上是良性的，但在临床实践中，平滑肌瘤可以蠕虫生长到下腔静脉，导致死亡。国内外有报道称，平滑肌瘤进入下腔静脉进入右心房，导致心力衰竭。
静脉内瘤组织呈灰色息肉状、丛状或蠕虫状，可从血管中拉出，游离或与肌壁连接。显微镜肿瘤检测由良性平滑肌组成，生长在内衬内皮细胞的脉管中。一些学者认为其组织来自于血管壁本身的平滑肌组织，而另一些学者则认为肌瘤组织渗透到肌肉层的血管中。肿瘤细胞富含雌激素受体，内源性雌激素在复发中发挥一定作用，因此对于一些不能完全切除的病例，卵巢不应保留。
(2)腹膜播散平滑肌瘤(leiomyomatosisperitonealisdisseminata)：妊娠期常见，与性激素刺激有关。肿瘤可发生在卵巢、圆韧带、内生殖器浆膜表面、大网膜、肠系膜和胃肠壁上，类似于恶性肿瘤的种植和转移。一般形状与肌瘤相同，结节状，质地坚硬，表面光滑。该组织是一种良性的平滑肌瘤，很少有分裂图像，没有渗透性生长。其组织尚不清楚，认为腹膜下的间叶组织可以转化为平滑肌组织，激素促进结节生长的增生，一些学者认为这是同源多中心平滑肌瘤的发展。子宫和双附件切除术后，去除特殊激素的刺激，腹部病变往往会消退。妊娠期腹膜播散平滑肌瘤也可部分或完全自然消退。
(3)良性转移平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma)：很少见。除子宫肌瘤外，还可与肺、肾、肢体横纹肌、淋巴结等转移相结合。临床上有各种相应部位的症状，患者往往有多年前因子宫肌瘤切除子宫的病史。组织学显示了与良性平滑肌瘤相同的组织变化。当临床传播和转移发生时，必须是良性转移性平滑肌瘤。
5、变性当肌瘤生长迅速或形成肿瘤蒂时，容易导致血液供应不足和营养不足，使肌瘤失去原有的典型结构和外观，称为变性(degenemtion)。变性可分为良性变性和恶性变性。
(1)良性变性:
①玻璃变性：肌瘤血供不足，部分组织水肿变软，失去漩涡纹理，呈光滑的灰白色透明外观。宽带透明结缔组织和肌细胞阴影。这种变性最常见，一般进展缓慢，不会引起临床症状。
②囊性变性：玻璃样变性进一步发展，组织液化，形成含有粘液样或透明液体的囊腔。如果囊腔较大，整个肌瘤就会像囊肿一样软化。镜像检查显示，有不规则的间隙。囊腔由透明变性的肌瘤组织组成，内壁没有上皮，不同于真正的囊肿。
③红色变性：常见于妊娠和产褥期。肌瘤体积迅速增加，表现为缺血、梗死、充血、血栓阻塞和溶血。血液溢出到肿瘤中，肌瘤呈红色，像生牛肉一样，失去了原来的漩涡结构。在镜下，假包膜中的大静脉和肿瘤小静脉有栓塞、溶血、肌细胞减少和更多的脂肪球沉积。
④脂肪变性：多见于绝经后妇女肌瘤，黄色剖面，漩涡结构消失，变性区域均匀，脂肪组织沉积，脂肪溶解形成的空气泡。
⑤钙化：常见于蒂部狭窄、血液供应不足的浆膜下肌瘤。脂肪变性后分解成三酰甘油，然后与钙盐结合成碳酸钙石，可在肌瘤周围形成钙化壳，也可传播到整个肿瘤体内，使子宫像石头一样坚硬，形成所谓的子宫石。镜下钙化区为层沉积物，呈圆形或不规则形状，苏木精染色有深蓝色细颗粒渗透。
(2)恶性变性:子宫肌瘤恶性变性为肉瘤变，发病率低，占子宫肌瘤0.5％大约，在老年妇女中更为常见。由于没有明显的症状，很容易被忽视。病变区的组织呈灰黄色，柔软如生鱼。肿瘤生长迅速，因此肌瘤在短期内迅速增加或伴有不规则阴道出血，应考虑肉瘤变化的可能性。如果绝经妇女的肌瘤有增加的趋势，我们应该更加警惕恶性变化的可能性。
