一、病因

妊娠合并子宫肌瘤是怎么引起的    

       子宫肌瘤的形成和生长原因尚不清楚,可能涉及体细胞突变、性激素和局部生长因子之间更复杂的相互作用。

   

       根据大量的临床观察和实验结果,子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促进肌瘤生长的主要因素,如临床上子宫肌瘤30~50年龄较大的青春期前罕见,绝经后肌瘤停止生长,逐渐萎缩甚至消失;妊娠、外源性高雌激素,肌瘤生长迅速;抑制或降低雌激素水平的治疗可缩小肌瘤;子宫肌瘤患者常伴有子宫内膜增生和子宫内膜异位症。实验研究表明,肌瘤组织中雌二醇浓度高于正常肌组织,表明肌瘤局部高雌二醇环境。Brandon还发现同一子宫肌瘤中雌激素受体(ER)浓度及ER-mRNA水平明显高于正常肌组织。现代研究还发现,孕酮也是促进子宫肌瘤生长的因素,表明肌瘤组织比周围肌组织中的孕酮受体更高(PR)浓度及PR-mRNA含量增加,分泌期子宫肌瘤标本分裂相明显高于增殖期子宫肌瘤,孕酮安宫黄体酮(MPA)在子宫肌瘤病例的治疗中,在组织切片中发现高倍视野的有丝分裂相明显高于对照组。Friedman发现促生长激素释放激素激动剂(GnRH-a)低雌激素状态可使肌瘤缩小,但这种作用可被孕酮抑制,并能使已缩小的肌瘤迅速生长。

   

       此外,一些学者认为生长激素(growthhormone,GH)还与肌瘤生长有关,GH与雌激素合作,促进有丝分裂,促进肌瘤生长,并推测胎盘催乳素(HPL)它还可以协同雌激素促进丝分裂,认为子宫肌瘤的生长加速可能与妊娠高激素环境有关HPL也参加了作用。

   

       现代研究还认为,一些生长因子可能在子宫肌瘤的生长过程中发挥重要作用,如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF),表皮生长因子(EGF)、血小板生长因子A、B(PDGF-A、B)。

   

       现代细胞遗传学研究表明,染色体结构异常与子宫肌瘤的发生和发展有关。子宫肌瘤具有染色体异位、丢失、重排等染色体结构异常。据报道,子宫肌瘤组织培养中的异常核型可达34。4%~46、1%,特殊组织肌瘤的核型异常更为突出。

   

       子宫肌瘤也可发生在高雄激素水平的肾上腺综合征患者中,其发生机制尚不清楚。此外,卵巢功能和激素代谢由高级神经中枢控制和调节,因此神经中枢活动也可能在肌瘤的发病中发挥重要作用。子宫肌瘤常见于育龄、丧偶和性生活不协调的妇女。盆腔慢性充血也可能是子宫肌瘤的原因之一。Chiaffarino子宫肌瘤的发病与饮食有关。Zhou子宫肌瘤患者免疫功能发生变化,主要是NK细胞活性低下。

   

       总之,子宫肌瘤的发生和发展可能是多因素共同作用的结果。其发病率涉及局部或整体雌激素(E2)、孕激素(P)变化、局部多肽生长因子反应、细胞有丝分裂率和体细胞突变。E2、通过增加细胞EGF受体(EGFR)调整表达PCNA的增加;P则通过增加细胞EGF样蛋白调整表达增值细胞核抗原(PCNA)增加最终导致子宫正常平滑肌层体细胞向肌瘤细胞的转化。这种方法可以为肌瘤的发生提供新的假设,并将有助于临床治疗。

   

       子宫肌瘤对妊娠的影响取决于肿瘤的大小和部位。小肌瘤、浆膜下肌瘤或靠近浆膜表面的肌瘤对妊娠影响不大,但多发性肌瘤或突出子宫肌壁肌瘤和粘膜下肌瘤会阻碍妊娠,导致不孕或流产。在妊娠激素的作用下,早期子宫肌瘤的生长可以加速,肿瘤体会增加。妊娠中期后,由于肌瘤血液供应相对减少,容易产生红色变性或感染。孕妇子宫的增大会导致浆膜下肌瘤的蒂扭转。位于子宫峡谷或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道,影响子宫收缩,导致难产。肌瘤的存在会影响子宫收缩,阻碍分娩后胎盘的剥离,从而导致产后出血。此外,肌瘤的生长可使子宫变形,子宫内膜压缩变薄,血液供应受阻。如果胎盘附着在这里,它可以扩展到周围,导致前置胎盘。

   

       二、发病机制

   

       1.巨大的子宫肌瘤检查可以是单一的,但通常是多发性的。大小不一,小的只有大米粒,甚至只能在显微镜下识别。大的可以达到足月妊娠子宫大,甚至超过45kg(100磅)者。

   

       子宫肌瘤可能发生在子宫的任何部位,但最多生长在子宫体内,占子宫肌瘤的比例90%~96%,只有2人生长在子宫颈部。2%~8%。此外,它还生长在圆韧带、宽韧带和宫骶韧带上。

   

       (1)肌壁间子宫肌瘤(intramuralmyoma):这类肌瘤最常见,占总数60%~70%。肌瘤位于子宫肌层内,被正常肌层包围。肌瘤与肌壁之间的界限清晰,挤压周围肌壁的结缔组织束形成“假包膜”。肌瘤可以单个或多个,大小不同。小肌瘤患者的子宫形状没有明显变化,大肌瘤可以使子宫增大或变形不规则,子宫腔也会变形。

   

       (2)浆膜下子宫肌瘤(subserousmyoma):当肌瘤突出到子宫表面时,表面只覆盖一点肌壁和浆膜层,称为“浆膜下子宫肌瘤”。有时只有一根肌瘤与子宫壁相连,称为带蒂浆膜的下肌瘤(pedunculatemyoma)。蒂浆膜下子宫肌瘤可发生蒂扭转,肿瘤坏死脱落,并与邻近器官粘连,以获得血液供应和生长,称为寄生性肌瘤(parasiticmyoma)。当肌瘤生长在子宫侧壁并生长在阔韧带内时,称为阔韧带内肌瘤(intraligamentarymyoma)。浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%~30%。

   

       (3)粘膜下子宫肌瘤(submucousmyoma):近宫腔肌壁间肌瘤向宫腔方向生长,其表面覆盖子宫内膜,称为粘膜下子宫肌瘤。子宫腔因突出宫腔而变形,有时有蒂,蒂长肌瘤甚至可突出宫颈口外。肌瘤表面的内膜可能有出血、坏死和继发性感染。

   

       上述肌瘤可单独或同时发生。同一子宫发生两个或两个以上的肌瘤称为多发性子宫肌瘤。

   

       典型的肌瘤是一个实质性的球形肿块,表面光滑,与周围的肌肉组织有明显的界限。虽然肌瘤没有包膜,但由于肌瘤周围子宫肌层的压力,形成假包膜。它与肌瘤之间有一个松散的网络间隙区域。切开包膜后,肌瘤会跳出来,很容易去除。血管通过外部穿透假包膜来提供肌瘤营养。肌瘤越大,血管越厚,假包膜中的血管呈放射状排列,肿瘤壁缺乏外膜,压力容易引起循环障碍,导致肌瘤各种退行性变化。一般肌瘤为白色、硬、灰色漩涡线,略不均匀。纤维组织越多,肌瘤越白、越硬。

   

       2.显微镜检查肌瘤由平滑肌组成。细胞中有肌原纤维,细胞束朝不同方向排列,形成漩涡。纵向细胞呈梭形,尺寸相同。细胞呈伊红色,核呈杆状,两端钝。如果是横截面,细胞呈圆形或多边形,富含细胞,核圆位于中心。肌瘤含有不同数量的胶原纤维。

   

       3.特殊组织类型

   

       (1)富细胞平滑肌瘤(cellularleiomyoma):肿瘤中有丰富的平滑肌细胞,排列紧密,细胞大小和形状一致,只有个别细胞有异形,偶见核分裂1~410个高倍视野。

   

       (2)奇怪的平滑肌瘤(bizarreleiomyoma):肿瘤以圆形或多边形细胞为主,细胞嗜酸,核周呈明亮间隙。其特征是细胞多形性、核异型甚至巨核细胞。无分裂可见。临床表现良性。

   

       (3)血管平滑肌瘤(angio-myoma):血管丰富,瘤细胞围绕血管排列,与血管平滑肌紧密相连。肿瘤切面颜色较红。

   

       (4)上皮平滑肌瘤(epitheliodleiomyoma):平滑肌瘤由圆形或多变形细胞组成,通常排列成上皮样索或巢穴。肌瘤呈黄色或灰色。注意边缘是否有肌层渗透。如果有渗透,应视为恶性。

   

       (5)神经纤维样平滑肌瘤:肿瘤细胞核呈栅栏状排列,如神经纤维瘤。

   

       4.平滑肌瘤的几种特殊生长方式

   

       (1)脉管内平滑肌瘤(intravascularleiomyomatosis):子宫平滑肌瘤组织可进入静脉或淋巴管,称为静脉平滑肌瘤病。它在静脉管中很常见。静脉管内的平滑肌瘤在组织形式上是良性的,但在临床实践中,平滑肌瘤可以蠕虫生长到下腔静脉,导致死亡。国内外有报道称,平滑肌瘤进入下腔静脉进入右心房,导致心力衰竭。

   

       静脉内瘤组织呈灰色息肉状、丛状或蠕虫状,可从血管中拉出,游离或与肌壁连接。显微镜肿瘤检测由良性平滑肌组成,生长在内衬内皮细胞的脉管中。一些学者认为其组织来自于血管壁本身的平滑肌组织,而另一些学者则认为肌瘤组织渗透到肌肉层的血管中。肿瘤细胞富含雌激素受体,内源性雌激素在复发中发挥一定作用,因此对于一些不能完全切除的病例,卵巢不应保留。

   

       (2)腹膜播散平滑肌瘤(leiomyomatosisperitonealisdisseminata):妊娠期常见,与性激素刺激有关。肿瘤可发生在卵巢、圆韧带、内生殖器浆膜表面、大网膜、肠系膜和胃肠壁上,类似于恶性肿瘤的种植和转移。一般形状与肌瘤相同,结节状,质地坚硬,表面光滑。该组织是一种良性的平滑肌瘤,很少有分裂图像,没有渗透性生长。其组织尚不清楚,认为腹膜下的间叶组织可以转化为平滑肌组织,激素促进结节生长的增生,一些学者认为这是同源多中心平滑肌瘤的发展。子宫和双附件切除术后,去除特殊激素的刺激,腹部病变往往会消退。妊娠期腹膜播散平滑肌瘤也可部分或完全自然消退。

   

       (3)良性转移平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma):很少见。除子宫肌瘤外,还可与肺、肾、肢体横纹肌、淋巴结等转移相结合。临床上有各种相应部位的症状,患者往往有多年前因子宫肌瘤切除子宫的病史。组织学显示了与良性平滑肌瘤相同的组织变化。当临床传播和转移发生时,必须是良性转移性平滑肌瘤。

   

       5、变性当肌瘤生长迅速或形成肿瘤蒂时,容易导致血液供应不足和营养不足,使肌瘤失去原有的典型结构和外观,称为变性(degenemtion)。变性可分为良性变性和恶性变性。

   

       (1)良性变性:

   

       ①玻璃变性:肌瘤血供不足,部分组织水肿变软,失去漩涡纹理,呈光滑的灰白色透明外观。宽带透明结缔组织和肌细胞阴影。这种变性最常见,一般进展缓慢,不会引起临床症状。

   

       ②囊性变性:玻璃样变性进一步发展,组织液化,形成含有粘液样或透明液体的囊腔。如果囊腔较大,整个肌瘤就会像囊肿一样软化。镜像检查显示,有不规则的间隙。囊腔由透明变性的肌瘤组织组成,内壁没有上皮,不同于真正的囊肿。

   

       ③红色变性:常见于妊娠和产褥期。肌瘤体积迅速增加,表现为缺血、梗死、充血、血栓阻塞和溶血。血液溢出到肿瘤中,肌瘤呈红色,像生牛肉一样,失去了原来的漩涡结构。在镜下,假包膜中的大静脉和肿瘤小静脉有栓塞、溶血、肌细胞减少和更多的脂肪球沉积。

   

       ④脂肪变性:多见于绝经后妇女肌瘤,黄色剖面,漩涡结构消失,变性区域均匀,脂肪组织沉积,脂肪溶解形成的空气泡。

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       ⑤钙化:常见于蒂部狭窄、血液供应不足的浆膜下肌瘤。脂肪变性后分解成三酰甘油,然后与钙盐结合成碳酸钙石,可在肌瘤周围形成钙化壳,也可传播到整个肿瘤体内,使子宫像石头一样坚硬,形成所谓的子宫石。镜下钙化区为层沉积物,呈圆形或不规则形状,苏木精染色有深蓝色细颗粒渗透。

   

       (2)恶性变性:子宫肌瘤恶性变性为肉瘤变,发病率低,占子宫肌瘤0.5%大约,在老年妇女中更为常见。由于没有明显的症状,很容易被忽视。病变区的组织呈灰黄色,柔软如生鱼。肿瘤生长迅速,因此肌瘤在短期内迅速增加或伴有不规则阴道出血,应考虑肉瘤变化的可能性。如果绝经妇女的肌瘤有增加的趋势,我们应该更加警惕恶性变化的可能性。

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