难治性心力衰竭的治疗方法

       一、治疗

       难治性心力衰竭的治疗必须基于对心力衰竭原因的充分了解，积极治疗可纠正的心力衰竭原因和诱因，如争取合理的冠状动脉重建、室壁瘤切除、心瓣膜形成或置换等基本纠因治疗。应预防感染、贫血、风湿活动和栓塞。如果发生了，应彻底治疗或纠正。如果是终末期心力衰竭，应尽量通过调整抗心力衰竭药物和多管齐下，延长患者的心脏移植寿命。

       1、利尿剂应遵循心力衰竭程度、年龄、血压、水电解质水平等个性化原则，采取停药、换药、调整剂量、联合使用两种利尿剂，仍有望改善心力衰竭症状。如果能排除低血容量引起的尿量显著减少，成年人可以使用呋塞米（快速尿）160～1000mg/d，分次口服或静脉注射，或静脉滴注。连续应用不得超过2～5天。这种用法特别适用于肾功能不全的难治性心力衰竭。中等剂量呋塞米(速尿)（60～100mg/d）增加剂量螺内酯(安全舒适)160～320mg/d，分3～4二次口服用于容量负荷过重、尿量明显减少的顽固性心力衰竭。心力衰竭症状通常可以通过呋塞米（速尿）和螺内酯（安全舒适）的协同利尿作用和后者的抗醛固酮作用来改善。应注意的是，它只能在短期内使用。必须及时补充钾、镁，监测血压和心力衰竭症状的体征变化。老年患者还应特别注意利尿过多，诱发栓塞性血管并发症，如脑梗死。

       2.洋地黄难治性心力衰竭患者对洋地黄毒性的敏感性增加，不应寻求增加洋地黄剂量，以提高难治性心力衰竭的疗效。研究表明，中等剂量以上的地高辛剂量并不高于小剂量地高辛的血流动力学和自主神经功能，但前者引起的地高辛不良反应和中毒率显著增加。即使是快速房颤的心力衰竭患者，地高辛剂量也不应超过0.375mg/d。心力衰竭性胃肠道充血严重，可能有地高辛吸收障碍或服用地高辛困难，可考虑使用相当剂量的毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K）静脉注射。

       3、ACEI临床表现及血肾素活性ATⅡ去甲肾上腺素含量提示交感肾上腺能神经活动RAAS过度亢进的心力衰竭患者可以尝试更多的剂量ACEI或ACEI与β受体阻滞药联合治疗。氯沙坦为A型血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，能特异性阻滞ATⅡ受体对抗RAAS过度活化，但不增加局部和循环激肽水平，副作用小，适用于老年中重度心力衰竭患者。1997年结束BLITE研究表明，氯沙坦具有改善心力衰竭症状的作用，如卡托普利（开搏通）、降低全因性死亡率和降低心源性猝死等，其副作用明显低于对照组。应用程序从口服开始12.5mg/d一开始，逐渐增加剂量，最大剂量合适《100mg/d。但也有报道称，该药具有使心室肥厚的副作用，因此在临床应用中需要密切观察和总结经验。

       4.非洋地黄正性肌力药物应参考心力衰竭时的血压和明显的心动过速(心室率持续)130～150/min）与其他心律失常（心房颤动、频繁期前收缩、非窦性心动过速等）。当有心动过速和其他明显的快速心律失常时，不应使用此类药物。如有必要，多巴酚丁胺是成人的首选1～5μg/（kg·min）间断静脉滴注，l～2次/d，静脉滴注可连续使用脉滴注24～48h，不宜超过72h，间隔2～3每天可以重复治疗。整个疗程不得超过2周。如果低血压明显或并存肾功能下降，应选择多巴胺。衰竭患者可尝试多巴胺口服异波帕胺（Ibopamine），口服后，体内水解为甲基多巴胺（N-methyldopamine），可兴奋DAl和DA2受体，导致肾血管和其他外周血管扩张，正性心肌力变弱或缺乏。心力衰竭患者可显著降低血去甲肾上腺素、肾素活性和醛固酮的含量和活性，从而改善心力衰竭症状，并能增强患者的运动耐力。该药物于20世纪90年代初在一些欧洲国家试用，积累了一定的经验。通常年人50～100mg口服，1～3次/d，提倡短期使用。新结束的PRIMEⅡ研究表明，中长期服用异波帕胺的严重心力衰竭患者死亡率高于安慰剂对照组，选择时应谨慎。

       5.静脉使用血管扩张药

       (1)硝普钠:适用于容量和压力负荷明显增加的难治性心力衰竭，低血压时应与多巴胺合用。通常从小剂量开始，1～25μg/min起步，24h后可增至100μg/min，或0.5～5.0μg/（kg·min）开始，可以增加到10μg/（kg·min），注意使用中血压最大降低幅度不能大于用药前血压30％～40％。此外，硫氰酸盐中毒还应防止用药时间过长和滴速过快。.连续用药不得超过2～5天。

       (2)酚妥拉明:对于肺动脉平均压、肺毛细血管嵌压、中心静脉压升高明显的难治性心力衰竭，其他治疗效果差的可能有效。该药还能改善肾血流，有利于预防和治疗肾功能不全。个体化给药应从小剂量开始。如果使用微量输液泵，酚妥拉明10～40mg加入5％稀释葡萄糖溶液，然后试试0.5～1.0mg静脉注射缓慢，间隔1到几分钟1次，共3次，观察30min，若无明显不良反应(低血压、心动过速等)。)或血流动力学指标改善，则改为静脉滴注。0.2～0.5mg/min，持续1～4h，1～2次/d，连续用药不得超过7～10天。

       6.处理电解质紊乱

       （1）低钠血症：调整环利尿剂的应用方法和剂量，增加螺内酯（安全舒适）的剂量，限制饮用水，禁止低渗性液体静脉输入，增加剂量ACEI稀释性低钠血症通常可以逐渐纠正药物剂量。血钠持续《124mmoll=""》100ml/d），一般应禁止补给高渗盐水。

       （2）低钾和低镁：正如前面提到的，严重的心力衰竭低钾和血钾水平通常不一致，通常低钾的程度大于血钾的程度，钾的变化往往涉及血镁的变化。只要没有明显的肾功能不全，有足够的尿量，没有高钾，难治性心力衰竭必须充分补充钾盐，必要时补充镁盐。应稳定血钾4.5～5.5mmol/L，血钾》5.5mmol/L可视为终止补钾标准。ACEI螺内酯(安全舒适)的使用也有利于纠正低钾。

       7、难治性心衰的外科治疗

       （1）心脏移植：是终末期心衰的最后治疗选择，我国已有多家医院能开展这项治疗。同种异体心脏移植目前已有相当高的成功率，1～2年存活率》80％，最长的生存者已经超过15年了，许多生存者可以显著提高生活质量，恢复工作能力。供体心脏缺乏和昂贵的治疗费用极大地限制了治疗的发展。1993年第二届心脏移植患者的适应症Bethesda心脏移植会议推荐的心脏移植适应证大致禁忌证后：①有下列条件的，视为适应证：VO2max《10ml/（kg·min）伴有无氧代谢；严重的心肌缺血持续阻碍日常活动，不能进行搭桥手术或血管成形术；反复出现症状性室性心动过速，对所有其他治疗效果不佳。②有下列条件的可视为适应证：VO2max《14ml/（kg·min），患者日常活动严重有限；反复不稳定性心肌缺血不适合冠状动脉搭桥或血管成形术；体液平衡和肾功能持续不稳定与利尿剂、盐限制和体重调节反应不良无关。③只有下列条件不应视为适应证；EF《020=""nyha=""v02max=""》15ml/（kg·min）没有其他指征者。

       (2)心肌成形及辅助心功能装置:等待心脏移植患者的过渡治疗，技术要求高，其确切价值仍在研究和观察中。

       8.难治性心力衰竭治疗方案

       (1)根据血流动力学参数调整疗法:

       ①血流动力学目标:肺毛细血管楔嵌压（PCWP）小于15mmHg；右房压（RAP）小于8mmHg；外周血管阻力（SVR）小于120kPa·s/L（1200dyn·s·cm-5）；收缩压（SBP）大于80mmHg；心排血指数（CI）大于36.7ml/（s·m2）[2.2L/（min·m2）]

       ②治疗方案：

       A、PCWP、RAP、SVR、SBP升高而CI减少：初始治疗为：每10分钟增加硝普钠剂量5μg/min，直到达到血流动力学目标或低血压（SBP小于80mmHg）。如果滴注硝普钠PCWP、RAP还是比正常高，但是CI升高、SVR减少，加入利尿剂和硝酸甘油(或)5μg/min，每10分钟增加5μg/min）。

       B、PCWP、RAP、CI均减少：加多巴酚丁胺[2.5～10？g/（kg·min）]或米力农（0.3～10mg/min）。

       C、PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低:多巴酚丁胺是首选。CI加米力农还是不增加。SBP减少去甲肾上腺素或间羟胺(阿拉明)。

       D、PCWP持续增长:加入硝酸甘油和(或)利尿剂。

       (2)难治性心力衰竭药物调整疗法

       ①静滴血管扩张药、正性肌力药和(或)血管加压剂24～48h，保持最佳血流动力学状态。

       ②静滴同时给小剂量ACE抑制剂，逐渐增量。

       ③加肼屈嗪和(或)消炎痛或利尿剂最佳血流动力学效果的剂量。

       ④静脉给予相当于口服剂量的利尿药。

       ⑤如果没有禁忌证，给地高辛。保持地高辛浓度10～20ng/L。

       ⑥伴有心律失常的治疗

       A、胺碘酮首先用于心房颤动和心房扑动(快室率)。

       B、起搏器安装在射频消融或房间结消融中。

       C、持续单形室性心动过速反复发作，无猝死:胺碘酮治疗。

       D、束支阻滞型室性心动过速：束支消融。

       E、难治性室性心动过速：植入AICD。

       F、单形或多形室性心动过速猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。

       G、严重窦性心动过缓或高度房间传导阻滞：双腔起搏器安装频率响应。

       (3)上述治疗无效，心力衰竭继续恶化

       ①心脏移植或部分左心室切除术。

       ②无条件心脏移植或部分左心室切除术

       A、多巴酚丁胺或米力农间歇性给予，必要时加入胺碘酮。P-R重度二尖瓣或三尖瓣反流，间期延长，安装短AV间期的DVI。

       B、过度容量负荷：积极利尿。利尿效果不好。超滤、透析。

       二、预后

       以下情况下预后不良：

       1.纽约心脏病协会休息时有症状的心力衰竭（NYHA）心功能分级Ⅳ有明显低血压的人。

       2.血流动力学监测时，肺毛细血管楔嵌压持续大于25mmHg，左心室每搏作功小于196mJ（20gf.m），右房压显著增加。中至重度肺动脉高压，肺血管阻力增加。

       心肌代谢功能异常，如冠状静脉窦氧含量明显降低，常伴有病死率增加。

       4.血钠低于130mmol/L。伴肾功能损害。