难治性心力衰竭是怎么引起的

       一、病因

   

       由于先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的进展，难治性心力衰竭主要发生在以下患者：

   

       冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。

   

       心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。

   

       3.严重或恶性高血压心脏病患者常伴有严重的肾或脑血管疾病和风湿性多瓣膜疾病。

   

       心血管去手术机会的心血管疾病逐渐恶化。

   

       难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不当、治疗措施不当或治疗不当造成的。对于这些患者，经过努力调整治疗方案和精心治疗，可以挽救患者的生命，康复出院，将难治性治疗变为可治性。必须指出的是，难治性心力衰竭的概念或诊断标准在不同时期是不同的。近年来，由于对心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭病理生理机制的深入了解，心力衰竭的治疗也取得了很大的进展，使一些难治性心力衰竭成为可治性。经典的难治性心力衰竭是指休息、限制水钠、给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制，这种心力衰竭可能通过血管扩张药物的应用，ACE抑制剂、非洋地黄正性肌力药物和改善心肌顺应性。因此，目前难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施无法控制的心力衰竭。

   

       二、发病机制

   

       1、性活力工作心肌失去心肌缺血、炎症、变性、坏死进展是由于长期冠状动脉心肌绝对或相对缺血、慢性生物或非生物心肌炎症和心肌负荷增加，使心肌细胞肿胀变性、收缩蛋白退化，最终结果往往是心肌坏死、替代性间质增生甚至心肌纤维化。

   

       心肌细胞凋零活动:凋零（apoptosis）凋亡，又称凋亡，是生理器官系统成熟和成熟细胞更新的重要机制。一般认为，心肌细胞和神经元等终止分化的细胞在正常情况下不会枯萎。近年来，研究发现，心肌细胞在缺氧、缺血、高负荷等损伤因素的作用下也枯萎。一些作者认为，凋亡是晚期心力衰竭心肌细胞丧失和心功能恶化的重要原因。心肌坏死的特点是心肌ATP耗尽、细胞器损伤、细胞肿胀、膜破裂、细胞成分溢出和继发性炎症反应等。心肌细胞枯萎遵循程序化信号传输的原则，其特征是细胞标志与相邻细胞失去接触，DNA通过DNA内切核苷酸水解使细胞中的寡核苷体积聚，最终凋零细胞被吞噬细胞或相邻细胞吞噬。心力衰竭伴有多种基因异常表现。包括抑制凋零Bcl2蛋白质和促进凋零BAX蛋白，而以BAX蛋白质增加尤为明显。慢性心力衰竭是晚期慢性心力衰竭的重要途径。

   

       2、心脏运动障碍常见于心脏壁瘤，由于区域心肌坏死、缺血、损伤、心肌病变和健康心肌兴奋传导，主要是机械收缩活动不同步，甚至矛盾运动、心脏射血、不良发展使健康心肌结构和功能异常，加剧心脏功能恶化。这是冠心病和其他心力衰竭的常见原因。

   

       3、心室负荷异常的原因未得到纠正，如严重的瓣膜病变、冠心病或心脏感染导致乳头肌和（或）肌腱功能异常或断裂、间隔穿孔等。如果不纠正这些机械障碍，心力衰竭的药物治疗往往很难获得持久的疗效。

   

       4.心力衰竭加重的其他不良因素感染主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎。严重心力衰竭和老年心力衰竭患者常见合并肺部感染，多为非典型表现。体温不能升高，白细胞总数正常。如果多次痰培养可能会发现致病微生物，反复血常规检查，也可以发现中性分类升高，及时辅以系统抗感染治疗，心力衰竭往往会得到改善。如果心力衰竭的原因是反流性或分流性心血管疾病，长期心力衰竭很难治愈。贫血、全身衰竭与心力衰竭程度不相称，应密切观察血液培养、血常规、尿常规、皮疹、脾栓塞的迹象，及时排除亚急性感染性心内膜炎，必要时可尝试抗感染治疗。

   

       5、贫血与营养不良：慢性心衰时由于循环淤滞等因素常使红细胞破坏加速，加之可能存在营养不足以及肾性生血因子减少等，贫血并不罕见。血液携氧能力降低可增加心脏负荷及加剧交感肾上腺能神经活动亢进。消化道淤血，食欲减退及消化吸收障碍可引起营养不良.加重水肿，降低身体抵抗力，易感染，影响心力衰竭的治疗效果。

   

       6、钠摄入不当：慢性心力衰竭容易发生低钠血症，有些人认为血钠水平是心力衰竭和预后判断的独立预测指标。持续的血钠《130mmol/L是心力衰竭预后不良的表现。另一方面，.慢性心衰患者限盐不严也常是心衰难治的原因，盐摄入限制不当多源于含盐食品及药品的应用。严重慢性心衰包括用作溶剂的氯化钠溶液亦应严加限制静脉应用。

   

       7.心律失常：快速心律失常，心室率加快，心脏负荷增加，心力衰竭加重。特别值得注意的是，心房颤动和不完整的心房扑动。在心力衰竭状态下，心房收缩的辅助心室充盈作用尤为重要。如果心律失调或心室率控制不当，心功能往往会恶化。虽然各种频繁的早期收缩不会明显影响血流动力学，但如果患者非常关心早期收缩，焦虑等不良情绪也会影响心力衰竭的治疗效果。

   

       8、风湿活动：中青年心力衰竭患者在治疗心力衰竭时应注意不典型的风湿活动。严重的心力衰竭往往容易忽视风湿活动的低热、血液沉积等变化。因此，长期持续低热、心动过速、出汗、房间传导阻塞、疲劳、关节酸困、反复检查C应怀疑风湿活动，必要时应试行抗风湿治疗。

   

       9、联合用药不当：心力衰竭本身的治疗和伴随并发症的治疗往往是心力衰竭治疗效果不佳的医源性原因。联合使用奎尼丁、普罗帕酮，甚至美西律和胺碘酮等抗心律失常药物。非甾体抗炎药用于抗风湿治疗。这些药物的心脏和非心脏功能及其与抗心力衰竭药物的相互作用往往对心力衰竭治疗产生不利影响。β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂选择不当，大剂量或快速给药可直接恶化心力衰竭或使心力衰竭治疗无效。

   

       10、甲状腺功能异常：原甲状腺疾病心力衰竭患者和老年心力衰竭患者，心力衰竭治疗无效或心力衰竭应排除甲状腺功能异常（常为甲状腺功能低下）的影响。甲状腺功能减退（甲状腺功能减退）可发生心肌间质粘液水肿、心肌变性、心包积液。甲状腺机能亢进（甲状腺机能亢进）会导致高动力循环样本的变化。从而恶化心力衰竭或使心力衰竭治疗失败。长期慢性心力衰竭导致功能性甲状腺功能减退并不少见。甲状腺功能减退的甲状腺素供应不当也容易干扰心力衰竭的治疗。

   

       11、肝肾功能下降：慢性心力衰竭长期肝肾充血或灌注不足，加上长期药物不良影响等，肝肾功能易损伤，肾清洁能力下降，肝解毒能力和激素灭活能力下降，会影响心力衰竭水电解质平衡、容量平衡和神经内分泌活动稳定。从而使心力衰竭恶化或心力衰竭治疗失败。

   

       12、栓塞和血栓形成：心脏扩张、收缩无力、慢性心房颤动、透壁性心肌梗死等。心脏内容易形成壁血栓形成，严重壁血栓形成干扰心脏血流，栓形成脱落导致周围栓塞，特别是肺、肾，甚至心脏、脑栓塞往往是心力衰竭恶化的重要因素。慢性心力衰竭时血流缓慢，血管内皮功能受损，血凝和纤溶性活动不稳定，导致周围血管内血栓形成，直接和间接后果会影响心力衰竭的治疗效果。

   

       13.行为和习惯因素:慢性心力衰竭患者往往会被迫终止嗜酒、嗜烟等不良习惯。如果烟酒控制不力，可能会成为心力衰竭治的原因。心力衰竭患者在心力衰竭治疗中的过度活动不利于心力衰竭的纠正。相反，长期卧床不起也是心力衰竭恶化的原因，尤其是呼吸肌萎缩无力。