老年真性红细胞增多症的治疗方法

       西医治疗老年真性红细胞增多症的方法如下。

       一、治疗

       本病的治疗目的是使红细胞量和全血容量接近或恢复正常，从而缓解病情，减少并发症，延长生存期。

       1.静脉放血方法简单安全，疗效快。短期内血容量可恢复正常，降低出血或血栓形成的风险。每1~3天可放血1次，每次300~500ml。老年人及心血管疾病患者应谨慎放血。每次不得超过200~300ml。大量的红细胞可以单独使用血细胞分离器，但应补充代血浆或与单个红细胞相同的血浆。红细胞的数量下降到6×1012/L(600万/mm3)，血细胞比例降低到50％以下是停止放血的指征，一些作者认为压积已经达到40％以下可减少放血后出血或血栓形成的并发症。每次放血500ml相当于丧失200mg铁。如果反复出血而不补充铁，会导致小细胞低色素红细胞增多伴缺铁。如果年轻患者没有血栓并发症，可以单独进行出血治疗，防止白血病等恶性肿瘤长期使用骨髓抑制药物。

       由于放血只是减少红系增生的产物，不能抑制增生，因此不能消除瘙痒，减少肝脾肿胀，也不能缓解血小板和白细胞的增生。此外，单纯出血后仍有较高的出血和血栓形成的并发症，因此大多数患者同时使用骨髓抑制药物更合适。

       2.最简单的骨髓抑制疗法是口服或静脉注射32P，放射核素集中在肝脏、脾脏和骨髓组织中。静脉注射可避免口服吸收不规则的缺点。根据74~111MBq/m2(2～3mCi/m2)静脉给药剂量。一般在开始放血后静注。32P111～185MBq(3～5mCi)。2~3个月后，血象可能恢复正常，肝脾缩小，骨髓增生受到抑制。第一次注射12~16周后，第二次注射74~111MBq(2～3mCi)。75％～85％患者对疗效满意。缓解期为6~24个月甚至更长。注射后骨髓再生不良引起的颗粒细胞缺乏和血小板减少症很少发生。

       32P口服剂量为166.5～296MBq(4.5～8mCi)，空腹口服两次，间隔一周。服药前后给予低磷食物约10天，以帮助药物摄入。如果需要重复使用，两个疗程之间至少相隔4个月。复治剂量应减少于第一剂量。

       由于异常克隆细胞的代谢旺盛，所以对32P比正常细胞摄入更多。使用月经32P释放的β内辐射，抑制核分裂，达到治疗目的。32P适用于症状明显、白细胞和血小板增多的患者。出血或血栓形成者，放血后应使用32P巩固。白细胞和血小板低于正常、严重的肝肾疾病、急性脑出血、活动性肺结核、妊娠和哺乳、继发性和相对性红细胞增多32P禁忌症的治疗。

       32P治疗后长期随访患者约有14％患者急性白血病的发病率是正常人群接触相同放射剂量和时间的20~40倍。32P治疗还会增加非造血系统恶性肿瘤的发病率。本疗法仅适用于长期使用骨髓抑制药、肝肾功能良好的老年患者。

       3、化学治疗主要适用于脾压迫症状、骨痛、明显肝肿胀的患者；出血间隔越来越短；血栓形成和（或）血管并发症、瘙痒、胃肠道不适、体重减轻和栓塞。

       4、脾脏切割治疗，部分作者认为脾脏切割是禁忌症，因为脾脏切割后会出现致死性血小板增加。然而，一些作者认为，当疾病进入骨髓纤维化阶段时，如红细胞寿命明显缩短，贫血和血小板严重减少，伴有脾脏巨大引起的胃肠道压迫症，脾脏切割可能有益，特别是骨髓功能良好的患者。如果术前血小板增加，术后可引起血栓形成和出血。脾脏切割后，肝脏可以进一步肿胀。手术死亡率5％～15％。

       5.干扰素Cimino等待(1993)报告α-2b治疗13例干扰素。3.0×100万U，每周注射肌肉或皮下三次。血液学缓解可在6个月内治疗。其优点是无白血病作用，不诱发血小板增多，适用于不同年龄的患者。

       6.别嘌呤醇用于其他高尿酸血症、痛风性关节炎和尿酸肾病，100~300mg/d，分级口服。秋水仙碱也可用于治疗。西咪替丁丁可用于皮肤瘙痒(Gimetidine)0.3g，3次/d。亦可用羟基脲。严重瘙痒并缺铁时，用铁剂治疗后瘙痒也会消失，机理不明。多次放血引起的缺铁，应补充铁剂。

       7.择优方案

       (1)对于PV患者年龄>50岁，伴有血栓形成，或血小板>1000×109/L骨髓抑制治疗者。羟基脲是首选药物(HU)。HU骨髓抑制剂作为一种非烷化剂，通过抑制核苷酸还原酶来影响它DNA合成可抑制骨髓增殖。临床实践证明，该药物不会引起白血病，因此可用作PR长期安全治疗药物。HU1.0～2.0g，3次/d，口服。如果白细胞下降到，请注意监测血常规4.0×109/L停药，血细胞升高后可重复给药。并根据具体情况给予维持剂量，确保白细胞在正常范围内，可酌情使用HU0.5g，1～3次/d。

       （2）中药：牛黄解毒片具有骨髓抑制作用，但无毒副作用。患者可有轻度腹泻，但可通过减少缓解。根据个人耐受性，可使用2~4片，4次/片d，可长期服用。

       (3)如果患者有一定的经济条件，可以使用干扰素α，(α-IFN)对控制PV脾肿大、骨髓增殖和皮肤瘙痒也表现出良好的效果，特别是对严重血栓形成的患者。干扰素早期应用于疾病α可预防PV发展为骨髓纤维化。方法：干扰素α300U，每周3次，皮下注射。治疗时间需3个月以上，有经济条件者可持续用药。停用1个月后再重复治疗。注射开始可能有类感冒样表现：如发烧、关节肌肉酸痛，但几天后可自然消失。加用吲哚美辛(消炎痛)或对乙酰氨基酚(扑热息痛)可缓解不良反应。

       二、预后

       病情进展较缓慢，自然病程为18～36个月。若无并发症，单纯放血治疗，中位生存期为8～15年。Cervantes等待报告，预计生存率为10年68.7％(48.1％～89.3％)。死亡的主要原因是血栓形成、出血、骨髓纤维化和白血病。5％～15％髓样化生和骨髓纤维化发生在诊断成立后5~13年。Barrtle根据骨髓活检数据，巨核细胞增多容易发展为骨髓纤维化。这种疾病转化为白血病的概率与治疗方法有关。许多数据显示，使用任何一种骨髓抑制剂后，急性白血病的风险增加，随着两种或两种以上药物的联合使用，风险更大。因此，我们应该仔细选择。