老年嗜铬细胞瘤危象的西医治疗

       老年嗜铬细胞瘤一旦出现危象，一定要及时治疗以下是本病常见的治疗方法。

       一、危象急诊治疗

       嗜铬细胞瘤危象急救的关键在于早期和适当使用α和β受体阻滞剂。危险病情变化迅速复杂，可从高血压危象突然转为低血压休克，也可伴有多种危险病例。因此，必须准确分析病情，灵活采取治疗措施。急救时，应立即建立至少两条静脉通道，一条给药，另一条补充液体。同时，必须进行心电图监测、血压监测和中心静脉压监测。

       1.高血压危象治疗:急救时:α-酚妥拉明是受体阻滞剂的药物，因其作用迅速，静注后1min内见效，持续时间短(5~10min)，剂量控制剂量，不易积累。静脉注射可立即注射1~5mg，并继续保持静滴(250ml在液体中加入10~20mg)，滴速取决于血压。必要时间歇静注1~5mg。同时，应积极补充液体，以尽快扩大血容量。输液速度和补液量取决于血压下降和中心静脉压测量。除输入葡萄糖或盐水外，还应适当输入低分子右旋糖酐。降压药物应避免使用利舍平和胍乙啶自主神经阻滞剂，可促进儿茶酚胺的释放，加重高血压。静滴硝普钠也能达到良好的降压效果。α受体阻滞剂后应合用β防止心律失常的受体阻滞剂。

       2.严重心律失常治疗:儿茶酚胺引起的心律失常，β受体阻滞剂效果良好。普萘洛尔(心得安)1~一旦频繁发生室性期前收缩或快速心律失常，立即静脉注射2mg，推注速度不超过每分钟1.0mg，或5mg加入5％葡萄糖液100～200ml心律控制后，中静滴改为口服10~20mg，1次/6h。应用β-受体阻滞药同时应合用α-受体阻滞药阻滞药β2受体阻断后，小动脉扩张消失，加重高血压。谨慎使用心力衰竭患者。有支气管哮喘史的患者应选择选择性心脏β-阿替洛尔(氨酰心安)等受体阻滞药。老年人常因冠心病引起心律失常β-受体阻滞药物疗效不佳的，应使用利多卡因等抗心律失常药物，必要时可使用电除颤、心内膜起搏等抗心律失常药物。

       3、低血压休克治疗：休克危象治疗应根据具体情况灵活使用，不要盲目使用去甲肾上腺素升压。因严重缺血而休克的，应迅速补充液体，扩大血容量。低分子右旋糖酐可快速输入500~1000ml或与血浆或人血白蛋白相匹配。为防止血压突然升高，应在血压升高后滴入适量酚妥拉明。只要血压扩大后仍不能及时测量，就可以滴注甲肾上腺素。一旦血压高于正常水平，立即使用滴注酚妥拉明。因严重心律失常和心脏排血量减少而引起休克时，应及时使用β纠正心律失常的受体阻滞剂和其他抗心律失常措施。对于高血压和低血压交替发生的患者，治疗应灵活变化。当血压下降时，血容量应迅速扩大，尽量不使用升压药物。当血压升高时，及时使用酚妥拉明滴注，并应用β-受体阻滞药物可以预防心律失常。肾上腺髓质衰竭引起的低血压休克患者应迅速输入低分子右旋糖酐或血浆，以扩大血容量，并滴注甲肾上腺素。30min内输入500～1000mg，成功的抢救报告。

       4.急性左心衰竭和肺水肿治疗:这种症状通常是由高血压引起的，主要用于治疗α-受体阻滞药物可以尽快控制血压，减轻心脏负荷。其他治疗方法与一般急性左心衰竭肺水肿相同。老年人应谨慎使用吗啡。心功能改善后应谨慎使用β-受体阻滞药。

       5、心绞痛、心肌梗死治疗：嗜铬细胞瘤引起的心绞痛、心肌梗死治疗，应尽快使用α-受体阻滞剂能迅速缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血。β-阻滞药物可预防心律失常。其它治疗方法与冠心病心绞痛和心肌梗死相同。

       6、低血糖和酮症酸中毒治疗：发生低血糖昏迷时立即静注50％葡萄糖40～60ml，并以10％葡萄糖静滴，保持血糖处于正常水平，避免使用高血糖素(胰高血糖素)或肾上腺素升高血糖。糖尿病酮症酸中毒的治疗，除应用外α和β-除受体阻滞药物外，胰岛素主要用于治疗。小剂量胰岛素应连续静滴，以避免低血糖，特别是在应用中β-受体阻滞药。其治疗原则与糖尿病酮症酸中毒相同。

       7.其他对症治疗:危象患者除外α和β-除受体阻滞药物外，应及时对症治疗病情变化。高烧患者可酌情使用冬眠合剂降温。消化道出血患者应根据胃肠道出血进行治疗，但不宜采用去甲肾上腺素灌注法止血。不安的人可以使用地西安（稳定）5~10mg静注，或注射苯巴比妥等镇静治疗，不宜用利舍平作镇静降压治疗。

       在危象治疗中，吸氧、维持呼吸功能、使用呼吸机、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱、抗感染等综合急救措施不容忽视。

       二、一般内科治疗

       危象控制后，及时转入内科治疗，防止危象复发，为手术做好准备。非急诊患者α-长期口服制剂应用于受体阻滞药物，常用酚酞明(苯酞胺)。开始剂量10mg，每12小时一次。以后根据血压调整剂量。1~2天后，即使没有心律失常，也要服用。β-受体阻滞药，常用普萘洛尔(心得安)10mg，3次/d一开始，根据心率和心律调整剂量。一般心率控制在80/min左右为宜。如果患者有心律失常，可以在如期前收缩α-受体阻滞使用受体阻滞药物。对危象患者，经急救控制后，α和β-受体阻滞药物应逐步过渡到非急诊患者的治疗方法。术前两天应适当减少酚苯明剂量(可减去1/2~1/3)。手术当天用短效酚妥拉明静滴代替，防止完全阻塞α受体后，术中血压突然下降，抢救困难。

       三、手术治疗

       术前充分合理的内科治疗是手术成功的关键因素之一。术前避免使用阿托品等迷走神经阻滞剂（可使用东风碱）。麻醉剂应选择对迷走神经无抑制或对交感神经和肾上腺髓质无兴奋作用的药物，以降低心律失常的风险。麻醉前应建立两个静脉通道，并开始监测血压、心电图和中心静脉压。准备立即使用的急救药物，如硝普钠、酚妥拉明、去甲肾上腺素、普萘洛尔（安全）、利多卡因、氢化松、地塞米松、足够的血液和液体，以及其他急救设备。术中发生紧急情况，按照危象治疗原则处理。