老年脑血栓形成的治疗方法

       一、治疗

   

       一般治疗

   

       静静地躺在床上；有易怒症状的，应找出对症治疗的原因。定期翻身、拍背、吸痰，注意肢体位置和排尿治疗，防止褥疮、肺炎、便秘和尿路感染，同时注意营养与水、电解质的平衡。如果血压低，每次服用沙甲酯（利他林）10mg，2～3次/d，或者每次服用咖啡因20mg，2～3次/d，头部应扁平或稍低，并可输液或输入胶体物质以提高血压。如果血压过高，一般先观察颅内压，仍然较高，然后使用较轻的降压药物。应及时处理和纠正心动过速、过缓、心力衰竭等功能障碍。如果是风湿病、钩端螺旋体、梅毒等脉管炎，应分别用抗风湿、青霉素治疗。糖尿病应用胰岛素或苯乙双胍（降糖精神）和饮食控制治疗。昏迷的患者应按照昏迷患者的日常护理进行护理。

   

       2.抗脑水肿，降低颅内压

   

       当患者有脑水肿时，表现为嗜睡、抑郁、呃逆、头痛等。颅内压应首先降低，暂时不使用血管扩张剂。常用药物是20％甘露醇，每次125ml静脉快速滴注，1次/6~8h。此外，呋塞米、甘油、甘果糖、人血白蛋白等也可根据高颅压程度和全身情况进行选择。甘露醇、呋塞米等药物可用于严重的高颅压，甘油或甘果糖、人血白蛋白等可用于高颅压。抗脑水肿治疗应从发病后开始24h连续5~7天开始。使用脱水剂时，应注意患者的心功能、血压和血钾。

   

       3.溶栓治疗

   

       溶栓疗法是一种利用药物溶解阻塞血管的血栓形成，恢复脑血流，达到治疗目的的方法。它是国内外学者研究的热点，多地应用于临床应用。主要用于消除脑出血和脑血管造影，确认血栓形成，收缩期血压低于24kPa(180mmHg)；呼吸道通畅不需进行气管切开；无活动性溃疡、肺结核、严重肝病；新近未行过手术；发病时间在6h超早期患者。常用溶栓药物如下：

   

       (1)第一代溶栓药物链激酶(SK)和尿激酶(UK)等于非选择性溶栓药物。(SK)它是一种由溶血链球菌产生的激酶，具有抗原性和较大的不良反应。目前不推荐使用。(UK)它是一种从人类尿液或肾脏培养物中提取的蛋白酶。它本身没有抗原性，可以直接激活纤酶原，转化为纤溶酶，效果强，不良反应小，安全途是尿激酶(UK)6～20万U溶于生理盐水100ml中静脉滴注，0.5～2h滴完。非选择性溶栓剂能迅速增加纤溶酶，迅速耗尽纤维蛋白原。溶栓效果确切，但能引起全身抗凝、溶栓状态、出血并发症多、维持时间短。

   

       第二代选择性纤溶药物包括阿替普酶(组织性纤溶酶原激活剂)，t-PA，基因重组型纤溶酶原激活剂，rt-PA)、复合物(APSAC)、单链尿激酶血浆酶激活剂(SCUPA)等。

   

       阿替普酶(t-PA，rt-PA)它是目前国外应用最广泛、效果最理想的溶栓剂。它最初与人类黑色素瘤的组织培养细胞分离，现在由大肠杆菌制成。阿替普酶(t-PA)首先，将血栓上的纤维蛋白结合成复合物，激活纤维溶酶原形成纤维溶酶，然后溶解血栓形成。与尿激酶(UK)不同的是，阿替普酶(t-PA)与血浆中的纤维蛋白酶原结合较少，一般不会引起全身纤溶。但该药价格昂贵，半衰期短，大剂量使用增加出血的可能性，并有一定的血管再闭合率。阿替普酶(t-PA)的剂量为0.3～0.8mg/(kg·d)(10～100mg/d)，血栓溶解后使用尿激酶(UK)维持3~5天。阿替普酶(rt-PA)用量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10％静脉注射先由静脉注射，剩下的90％静脉滴注，1h内滴完。最近美国FDA阿替普酶已被批准(rt-PA)可用于治疗急性脑梗死。

   

       4.扩张血管药物

   

       脑梗死发作时，脑血流循环障碍往往是可逆的。例如，在脑水肿发生前使用扩张性血管药物可以立即改善局部缺血，有利于建立侧支循环，效果良好。因此，所有的疾病都发生了24h扩张血管药物可用于内者。48h以后梗死区脑组织会因缺血、缺氧、水肿、坏死而导致过度灌流综合征(luxuryperfusionsyndrome)。原则上，在了解局部脑血流量之前，应考虑使用脱水剂，而不是扩张血管药物。发病2周后，脑水肿已退化，扩张血管药物更安全。低血压时应小心使用。

   

       (1)二氧化碳:脑血管调节主要是化学调节，即呼吸气体(CO2和O2)调节血液酸碱度。CO2增加分压可显著扩张脑血管，增加脑血流O2分压正好相反。临床应用5％CO2加上85％～90％02每天吸入一次混合气体，每次吸入10~15min，10~15次是一个疗程。

   

       (2)罂粟碱:能直接扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑血流，CO2。可用30～60mg口服，皮下或肌肉注射，1次/4~6h，或60mg～90mg加入5％葡萄糖盐水500ml内静滴，1次/d。

   

       (3)氟桂利嗪(西比灵):氟桂利嗪(西比灵)除钙离子拮抗外，还能减少静脉收缩和血粘度。常用的方法是5~10mg/d，口服。由于半衰期长，每天口服一次。睡觉前穿顿服是合适的。主要的不良反应是嗜睡，其次是疲劳，罕见的是头晕和口干。

   

       (4)尼莫地平:是一种脂溶性钙通道阻断剂，可通过血脑屏障。结果表明，尼莫地平是治疗脑血栓形成的有效药物，可以阻断钙离子内流，消除和缓解血管痉挛，有选择地扩张脑血管，保护脑细胞。

   

       常用方法:尼莫地平每次口服40mg，3～4次/d，每次尼莫地平注射液12~~24mg加入5％750~葡萄糖盐水1500ml尼莫地平1mg/h，若病人能忍受，1h后增至2mg/h，1次/d，连续使用10天后，改为口服尼莫地平。不良反应相对较轻，口服药物可有短暂的消化道不适、头晕、嗜睡和皮肤瘙痒；静脉药物可有轻微的血压下降、头痛、头晕等。

   

       改善微循环

   

       低分子右旋糖酐是许多脱水葡萄糖分子的集合物，平均分子量为2000~40000。由于分子体积大，不易渗出血管，不仅能维持血液渗透压，还能稀释血液，减少血粘度和血细胞聚集，从而增加血流速度，促进侧支循环，改善病变区域的微循环。低分子右旋糖酐还能抑制血小板聚集，防止微血栓形成，增加血容量，促进利尿。常用剂量：每次10％溶液250～500ml静滴，1次/d，连续使用1~2周。间歇性一段时间后，可重复使用倾向或左心力衰竭的患者，可引起出血或急性肺水肿。

   

       二、预后

   

       预后与多种因素有关。高龄尤其80以上者病死率高。急性期死亡病例1/3发生在病后1周内。梗死灶大者易发生脑水肿及脑疝，脑干受压，病死率高，预后不良。基底动脉血栓形成少见，但病死率高。意识障碍重者预后差。有合并症者预后差。

   

       随着时间的推移，脑血栓形成的长期预后累积生存率下降。肺部感染仍然排名第一，或死于复发性中风（脑梗死或脑出血）、心肌梗死或其他老年疾病。