发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
一、症状和体征
1.发热:最常见的是热型多变，以不规则为主，可为间歇性或驰张型，伴有畏寒和出汗，也可为低热者，体温多为37.5～39℃也可以高达40℃以上，约3％～15％；患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血、严重心力衰竭、尿毒症，此外，抗生素、退烧药、激素也可暂时不发热。
2、进行性贫血：70％～90％；患者有进行性贫血，有时严重，甚至是最突出的症状，贫血引起全身疲劳、虚弱疲劳、虚弱和紧急。病程较长的患者常有全身疼痛，可能是由毒血症或身体各部位栓塞引起的。关节疼痛、低背痛和肌肉疼痛在发病时更为常见，主要涉及腓肠肌和股肌、踝关节、腕关节等关节，也可能是多发性关节。如果病程中有严重的骨痛，应考虑骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨或骨血管动脉瘤。
3.老年患者临床表现多变:发烧常被误诊为呼吸道或其他感染，心脏杂音常被误认为老年退行性瓣膜疾病而忽视。有些人没有发烧和心脏杂音，但表现为神经、精神变化、心力衰竭或低血压，容易出现神经系统并发症和肾功能不全。
4、杂音：体征主要是听到原心脏病或原正常心脏的噪音。疾病过程中噪音性质的变化往往是由贫血、心动过速或其他血流动力学变化引起的，约为15％；病人一开始没有心脏杂音，但治疗期间有杂音，少数病人直到治疗后2～3月份出现噪音，偶尔治愈后多年无噪音。在亚急性感染性心内膜炎中，右心瓣膜损伤并不常见。右心2/3的心内膜炎，尤其是侵犯三尖瓣的人，在心室壁心内膜和主动脉粥样硬化斑块上增殖赘生物时，也可以无噪音，但后者很少见。
5.皮肤和粘膜的瘀，甲床下线性出血，Osler结，Janeway损坏等皮损：近30年来，发病率明显下降。血瘀点是毒素作用于毛细血管，使其脆性增加，破裂出血或栓塞引起。它也可以单独出现在成群中，发病率最高，但在使用抗生素之前已经是85％下降到19％～40％；，多见于眼睑结合膜、口腔粘膜、胸部、手、脚背皮肤，持续数天，消失后再现，中心可变白，但体外循环心脏手术引起的脂质小栓塞也可出现眼结合膜出血，因此有些人认为中心灰白血瘀比黄色更重要，全身紫癜偶尔会发生，床下出血的特点是线性，远端不到床前边缘，压力会有疼痛，Osler过去50年已经结了％下降至10％～20％；，紫色或红色，略高于皮肤，走私约1～2mm，大者可达5～15mm，大多发生在手指或脚趾末端的手掌表面。鱼际或脚底的大小可能会有压痛，通常持续4次～5天才消退，Osler结并非本病所特有，也可出现在系统性红斑狼疮、伤寒、淋巴瘤中，在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛出血或红斑损伤称为Janeway受损，杵状指(趾)现在很少见，视网膜病变出血最多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底只看到圆形白点称为Roth点。
6、脾常有轻至中度肿大，软可有压痛：脾肿大的发病率明显低于以往，对贫血、顽固性心力衰竭、中风、瘫痪、周围动脉栓塞、人工瓣膜口进行性阻塞、瓣膜移位、撕裂应注意疾病，在肺炎反复发作，然后肝脏大、轻度黄疸最终进行性肾功能衰竭患者，即使没有心脏噪音，也应考虑右心感染性心内膜炎的可能性。
二、分类：
1性感染性心内膜炎：常发生在正常心脏，静脉注射麻醉药物成瘾右心内膜炎也倾向于急性，病原体通常是高毒性细菌，如金葡萄牙或真菌，疾病往往突然，伴有高烧、寒战、全身毒血症状明显，往往是全身严重感染的一部分，病程急剧危险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状，由于心瓣膜和肌腱的急剧损伤，短期内高调噪声或原噪声性质迅速变化，往往可迅速发展为急性充血性心力衰竭导致死亡。
受影响的心内膜，特别是霉菌感染，可附着大而脆的骄傲生物，脱落的细菌栓可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎，如果栓来自感染右心腔，可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿，皮肤可有多形瘀伤和紫癜出血损伤，少数患者可有脾肿。
二、亚急性感染性心内膜炎：大多数患者起病缓慢，只有全身不适、疲劳、低热、体重减轻等非特异性隐袭症状。少数疾病从栓塞、无法解释的中风、心瓣膜病进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎、术后心瓣膜杂音等并发症开始。
3.特殊类型
(1)在心脏手术后并发的感染性心内膜炎中，人工瓣膜内膜炎（prostheticvalveendocarditis，PVE）的发病率占2.1％；左右，比其他类型的心脏手术者高2～双瓣膜置换术后3倍PVE单瓣置换术后PVE主动脉瓣，其中主动脉瓣PVE高于二尖瓣PVE，这可能与主动脉瓣置换手术时间长、跨主动脉瘤压差大、局部湍流形成有关。对于术前自然瓣膜心内膜炎患者，术后发生PVE机械瓣和人工生物瓣的机会增加了5倍PVE发生率约为2.4％；早期机械瓣PVE发病率高于人工生物瓣，PVE病死率高，约50％；左右，早期PVE(术后2个月内)病死率高于后期PVE(术后2个月)，前者病原体主要为葡萄球菌，占40％％～50％、包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌等革兰阴性杆菌，霉菌也很常见。术前预防性抗生素治疗后，发病率下降，后期PVE类似于天然瓣心内膜炎，主要由各种链球菌(主要是草绿色链球菌)、肠球菌、金葡萄球菌引起，其中表皮葡萄球菌较早PVE表皮葡萄球菌对抗生素敏感，真菌(最常见的是白色念珠菌，其次是曲霉菌)，革兰阴性杆菌和白喉杆菌也很少见。
人工瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似，但敏感性和特异性作为诊断依据并不高，因为术后菌血症、各种插管、胸部手术伤口、心包切口综合征、灌注后综合征和抗凝治疗可引起发热、出血点、血尿、95％；上述患者发烧，白细胞计数增加约50％；，贫血很常见，但在早期PVE中皮肤病很少发生，脾肿多见于后期PVE有时血清免疫复合物滴定度会增加，类风湿因子会呈阳性，但血清学检查不能除外PVE的存在。
约50％；患者出现回流性噪音，人工生物瓣心内膜炎主要导致瓣叶损伤，关闭不完全，瓣脓肿少，机械瓣感染主要在瓣膜附着，导致瓣膜和瓣膜接缝脱落裂缝，形成瓣泄漏和新的关闭不完全噪音和溶血，加重贫血，瓣膜弥漫性感染甚至使人工瓣膜完全撕裂，形成瓣脓肿时，容易扩展到相邻心脏组织，并发症类似于自然瓣心内膜炎，PVE在早期阶段，当瓣膜没有明显损伤时，可以没有噪音，因此不能因为没有听到新的噪音而延迟诊断。当骄傲的生物堵塞瓣膜口时，可引起瓣膜狭窄的噪音，体循环栓塞可发生在真菌的任何部位PVE栓塞可能是早期皮肤片状出血的唯一临床发现(尤其是曲霉菌)PVE它没有诊断意义，因为手术过程中也可以看到人工心肺断意义，PVE与天然瓣心内膜炎一样，其它并发症也可能出现心功能不全、栓塞、心肌脓肿、菌性动脉瘤等，人工瓣关闭声强度降低，X线透视可以看到人工瓣膜的异常摆动和移位，角度大于7°～10°及瓣环裂开所致的双影征（stinsonssign），二维超声心动图发现骄傲生物的存在有助于诊断，血液培养常阳性，如果多次血液培养阴性，应警惕真菌或立克次体感染和白喉杆菌感染的可能性，PVE致病菌常来自医院，易耐药。
(2)葡萄球菌性心内膜炎多发病急性，病情危急，多为急性型，只有少数为亚急性型，通常由耐青霉素引起G金黄色葡萄球菌更容易侵入正常心脏，经常造成严重和快速的瓣膜损伤，导致主动脉瓣和二尖瓣返回，多个器官和组织的转移感染和脓肿，在诊断中具有重要意义。
（3）肠球菌性心内膜炎多见于前列腺和泌尿生殖道感染患者。它对心脏瓣膜有很大的破坏性和明显的噪音，但常以亚急性的形式出现。
（4）由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用越来越多，长期使用静脉输液、血管和心腔内导管的保留、心脏直视手术的广泛发展以及一些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增加，真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加，约为50％；心脏手术后，致病菌多为念珠菌、组织细胞浆、曲霉菌或曲霉菌，真菌性心内膜炎发病急剧，少数隐藏，栓塞发生率高，骄傲的生物又大又脆，容易脱落，引起股动脉、髂动脉等大动脉栓塞，右心内膜炎可引起真菌性肺栓塞，如果巨大的骄傲生物阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狭窄，可出现严重的血流动力障碍，真菌性心内膜炎可出现皮肤损伤，如组织细胞浆菌感染可出现皮下溃疡、口腔和鼻粘膜损伤，如果组织检查，往往具有重要的诊断价值，曲霉菌感染，也可引起血管弥散性凝血。
(5)先天性心脏病和人工三尖瓣置换术后左右分流累及右心脏的心内膜炎，尿路感染和感染性流产，心脏起搏，右心导管检查员和正常分娩也可引起。近年来，由于静脉注射麻醉加，右心内膜炎的发病率显著增加，约为5％～10％；，药物成瘾者大多无心脏病，可能与药物污染、不遵守无菌操作和静脉注射材料中特殊物质损伤三尖瓣有关，细菌多为金葡萄牙菌，其次是真菌、酵母菌、绿脓杆菌、肺炎球菌等，也可引起革兰阴性杆菌，右心感染性心内膜炎主要涉及三尖瓣，少数涉及肺动脉瓣，骄傲的生物主要位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣，骄傲的生物碎片导致肺炎、肺动脉分支败血性动脉炎和细菌性肺梗死，如果金葡萄牙菌引起，梗死部位可转化为肺脓肿，因为临床表现主要在肺部，所以脾肿大，血尿和皮肤很少，患者可能有咳嗽、咳痰、咯血、胸膜炎性胸痛和紧急情况，可能有三尖瓣关闭不完全的噪音，由于右房间和右房间的压力阶差很小（除有器质性心脏病伴肺动脉高压外），三尖瓣收缩杂音短，非常轻，非常柔和，容易与呼吸噪音混合或误认为血流杂音，但深吸气杂音强度高度提示三尖瓣返回，累及肺动脉瓣可听到肺动脉瓣返回引起的舒张中期杂音，心脏扩张或右心衰竭不常见，胸部X线性表现为两肺结节或片段炎渗透，可引起胸部积液、肺脓肿或坏死性肺炎也可引起脓性胸部，右心内膜炎最常见的死亡是肺动脉瓣关闭和反复败血症肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征，无法控制败血症、严重右心衰竭和左瓣膜是罕见的死亡原因，如果早期诊断、早期抗生素或手术治疗，及时治疗并发症，仅右心感染性心内膜炎预后良好。
（6）感染性心内膜炎的复发和复发是指抗生素治疗后6个月内或治疗期间的感染迹象或血液培养的阳性再现，复发率约为5％～8％；，早期复发主要在3个月内，可能是因为隐藏在骄傲生物中的细菌不容易杀死，或者治疗前病程长或以前的抗生素治疗不足，从而增加了细菌的耐药性和严重的并发症，如脑、肺栓塞，也可能是由于广谱抗生素的应用。
感染性心内膜炎的所有心脏表现和阳性血内膜炎的心脏表现和阳性血液培养再现称为再发，通常由不同的细菌或真菌引起，再发病率高于初发病率。
