房室结折返性心动过速应该做哪些检查？

       房间结折返性心动过速应进行心电图检查和电生理检查，具体如下：

       一、心电图检查

       AVNRT临床心电图有两种不同的类型：

       1、慢-快型AVNRT心电图特点：慢-快型AVNRT（slow-fastformAVNRT）又称典型AVNRT，成人最常见，约占AVNRT的90％，慢径前传，快径逆传。

       (1)典型心电图特点:

       A.突然发作，突然终止。

       B.P′波呈逆行:心动过速时，心房和心室几乎同时兴奋，约66％的患者因P′波埋在QRS波群中看不到，约30％的患者P′波紧随QRS波之后（R后P-），R-P-间期/P--R间期<1，P′波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联倒置.在aVR导联直立，部分病例在V1导联QRS波末有小r波，实为P′波的一部分。<1，P′波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联倒置.在aVR导联直立，部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波，实为P′波的一部分。

       C.QRS正常波形：频率为140～220次/min，大部分发作都是150～160次/min，多在200次/min以下是节律规则。

       D.诱发心动过速发作的房性期前收缩通过慢径下传，因此AVNRT第一心搏P--R间期延长，即具有双径特征。

       E.房性期前及时收缩电刺激可诱发和终止AVNRT窦性期前收缩，交接区性期前收缩，室性期前收缩也可诱发(少数情况下)。

       F.颈动脉窦按压刺激迷走神经的方法:可以终止部分患者的发作；或者只缓心动过速的频率。

       G.伴有房间或房间传导阻滞，使心房频率不一致的人很少。

       (2)对典型心电图特征的详细描述:

       A.由于折返环径小，P′波可在QRS波之前，之后，总有一部分重叠，典型AVNRT患者的70％心房兴奋的起点(心房电图的最早兴奋点)位于QRS有时在波起点之前，或与之同时P-使下壁早起Ⅱ，Ⅲ，aVF导联的QRS波出现“假q波”，“假q波”虽少见，但对AVNRT心房兴奋的快速逆传是由于逆传支是一条快路，25％病人的心房兴奋始于QRS波之内，约95％患者体表心电图或不清楚P′波（50％），或者QRS波的末端稍有畸变，可能出现在下壁导联中“假s波”，或在V1导联中呈“假r波”，或者在QRS波的终末部有非特异性切迹，其余患者可见P′波紧跟QRS波之终点，AVNRT的R-P-间期时间均<70ms。<70ms。

       B.QRS波形正常:心动过速发作时，由于心率过快，束支可能处于相对不适当的时期，呈现出束支阻滞型的室内差异性传导，多为右束支阻滞型。AVNRT由于诱发，患者很少出现时相性室内差异传导AVNRT的房性期前收缩常有显着延长的P-R间期使诱发心跳较长H1-H2间期，超过束支的功能不应期，因此功能束支传导阻滞(室内差异传导)很少，在141例中连续观察AVNRT房性期前刺激后诱发7例患者AVNRT持续束支传导阻滞发生后，其中5例为右束支传导阻滞，2例为左束支传导阻滞，无心动过速周长或H-H受束支传导阻滞的影响。

       C.心动过速的频率：多为140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可达240次//min。

       D.当R-P-间期>1/2R-R间期者有90％属AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54％属AVNRT，在食品管理联上，R-P-间期常≤70ms。<1/2R-R者也有54％属AVNRT，在食管导联上，R-P-间期常≤70ms。

       E.在罕见的情况下，由于自主神经改变了房间结内双径路的传导速度和不应期，心电图上同时出现了两个不同速度的下传，一次出现P′波，下传2次QRS波群，P--R间期一短一长，易被误认为交接区性期前收缩，此外，也有表现为心房激动分别从快径路和慢径路下传心室，形成P--R间期长短，甚至由于兴奋，可以在另一条路上隐藏逆行传导，使下一次P′波脱落误诊为二度房传导阻滞。

       F.由于起始搏动(如房性期前收缩)是通过慢径下传的，AVNRT的第1个心搏P-R-间期延长。

       G.心动过速可由室性期前收缩或窦性期前收缩引起。

       H.慢-快型AVNRT与窦性心律的速度无关。

       I.约10％的慢-快型AVNRT患者可出现QRS电交替。

       2、快-慢型AVNRT心电图特点：快-慢型AVNRT（fast-slowformAVNRT）又称非典型AVNRT或罕见型AVNRT，特点是快径路前传，慢径路反传，即慢径路不应期比快径路长，心房反传兴奋顺序和典型AVNRT不同的是，冠状静脉窦口最早的心房兴奋是罕见的，只占房间结折返性心动过速5％～10％，发作持续时间长，多见于儿童，多为病理性或药物引起。

       （1）P′波：逆行是因为沿着慢径的逆传速度很慢P′波在前一心动周期T波后，下一个QRS在波之前，体表心电图很容易识别，P′波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联倒置或呈双相，在aVR，V1导联直立。

       （2）P--R时间短而固定：R-P-间期长P--R1/2R-R。

       （3）QRS波多呈室上性：少数伴束支传导阻滞，QRS波也可以是宽大畸形，R-R间期规则，心律绝对整齐，心率为100～150次/min。

       (4)诱发快-慢型AVNRT的期前收缩无P--R间期延长。

       (5)可由房性期前收缩诱发，也可诱发心率轻度增快，可见快速-慢型AVNRT窦性心动过速开始后，窦性心率往往逐渐加快，然后发生AVNRT，它的频率是多少？AVNRT，因人而异，有的为80～90次/min；有的为100～130次/min，AVNRT结束可以是P或R波结尾。

       (6)心动过速不易自然终止:药物效果差，食道左心房调搏难以诱发成功，程序电刺激不易显示双路(双通道)特征。

       3.房间结折返性心动过速的特殊类型:

       (1)房间结折返性心动过速伴下端共同径2∶1传导障碍:有人发现希氏束以上2∶1当房间传导堵塞时，房间结折返性心动过速可以继续存在，表明下端的共同路径位于希氏束的近端有5例报道AVNRT伴2∶1房间传导阻滞，只看到体表心电图。R-R之间的倒置P′波。

       (2)房间结折返性心动过速伴二度Ⅰ结房逆向传导阻滞：AVNRT在电生理检查中，前者的发生率可为15％，逆向阻滞者很少见，为二度Ⅰ型及2∶1逆传阻滞，无治愈者。

       (3)房间结折返性心动过速伴频率依赖性交替性束支传导阻滞。

       （4）房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速并存：当患者有预激综合征的旁道与房室结内双径路合并存在时，用食管心房调搏即能分别诱发出AVNRT和AVRT，当兴奋发生在折返环路中时，它可以在调斗中相互改变“碰撞”，拖带现象可以产生。

       二、二生理检查的特点

       1、慢-电生理检查性心动过速的电生理检查特点：

       (1)可由房性期前收缩、心房期前刺激和心室期前刺激引起，或心房调搏刺激[心房程控期前刺激（S2）或短阵猝发性刺激（S2）]延迟室结传导（A-H由文氏周期引起的间期延长引起的诱发。

       (2)房间结双径路传导曲线对心房期前刺激或心房调搏刺激的反应为传导曲线中断，即A2-H2间期延长“跳跃”（猛增值≥50ms），S2-R间期跃增≥60ms，RPE≤70ms。

       (3)心动过速的诱发和终止取决于从慢径下传伴随临界性A-H延长(临界频率范围内)和房间结内传导。

       (4)当心动过速时，逆传心房的兴奋是从头到尾的顺序:房间交接区A波领先（VA间期值从-42～+70ms）。

       (5)心动过速时逆传P波重叠于QRS波内，QRS波末变形，心动过速时V波(心室波)经常逆行Ae波重叠伴R-P-（V-Ae）间期延长。

       (6)希氏束，心室不参与折返环，心室是否参与折返环仍有不同意见。

       (7)刺激迷走神经的动作会减缓心动过速的频率，然后终止心动过速。

       2、快-慢性房间结折返性心动过速的电生理检查特点：

       (1)可由心房期刺激和心室期前刺激诱发，也可发生在心室调节刺激时VA逆传文氏周期诱发。

       (2)房间结双径传导曲线有逆传。

       (3)心动过速的诱发取决于从慢径逆传伴随临界性HA延长。

       (4)心动过速时，逆传心房的兴奋从足到头到顺序，冠状静脉窦口A波领先，提示慢径为逆传支。

       （5）长R-P-间期，即R-P->P--R。

       (6)希氏束，心室不参与折返环，心室是否参与折返环仍有不同意见。

       (7)刺激迷走神经的动作会减缓心动过速的频率，然后突然停止心动过速，总是阻断慢路的逆传。