一、急性动静脉瘘手术治疗

   

       诊断确定后,患者一般许可,进行早期手术。伤口完全清创,游离受伤动静脉近、远,用塑料带控制。动脉可根据不同的受伤情况进行瘘管修复或瘘管切除术,以匹配动脉两端或使用自体大型隐静脉移植。在紧急手术中,如果主动脉结扎,就会导致肢体缺血和坏死。Lonbean股深动脉近端急症结扎股总动脉截肢率达到80%;股深动脉远端结扎股浅动脉,截肢率为50%。静脉也需要修复和重建血流,以减少肢体水肿。早期手术有许多优点,因为动静脉瘘周围没有纤维粘附和侧支循环,手术更容易,瘘管的近端和远端血管口径没有明显的变化,血管重建也很容易进行。

   

       二、慢性动静脉瘘手术治疗

   

       1、动静脉瘘结扎闭合闭合手术是一种古老的手术方法。非主要血管闭合手术是一种安全有效的方法。但主要血管(肱动脉、股动脉、腿筋动脉)闭合手术可产生远端肢体,特别是下肢血供不全和慢性营养障碍、间歇性破裂、缺血疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡、肌肉萎缩等症状,不宜使用。

   

       (1)瘘管近端动脉结扎(Hunter?soperation):从理论上讲,当侧支动脉的阻力不大于瘘管输入主动脉血流的阻力时,近端动脉结扎会降低周围血流和血压的循环,但也会降低周围组织的血液灌注。但在实践中,该手术的疗效并不令人满意,现在很少使用。如果患者一般情况较差,特别是心力衰竭,不适合其他手术,如高颈动静脉瘘和盆腔深动静脉瘘,解剖位置不方便,夹缝合血管困难,可考虑瘘近端动脉结扎,可减少心脏血流,改善局部症状。

   

       (2)四头结扎恐惧:Bramann1886年,首先提出结扎所有交通支血管,切除动静脉瘘。这种手术直到第二次世界大战才经常在战前和战期使用。为了确保有足够的侧支循环,这种手术需要在创伤后3个月进行。有很多方法可以测试侧支循环是足够的。Moscheonitz充血试验:在动静脉瘘肢体上方使用安全气囊止血带阻断血流5分钟,然后突然放松上血带。肢体血流立即恢复,开始在肢体近端发红,并延伸到远端。当潮红到达肢体末端只需2分钟时,表明侧支循环令人满意。另一个是Henle-Coenen现象,当近端动脉完全阻断时,远端动脉仍有搏动,这也表明侧支循环良好。作者认为,对于手、前臂、脚、小腿等非主要血管动静脉瘘,病程持久,侧支循环丰富,可采用四头结扎术。四头结扎术应尽可能靠近动静脉瘘,以减少复发的可能性。术后远端动脉可通过侧支循环逐渐恢复血液供应。动静脉瘘通常伴有侧支血管,单纯结扎后容易复发。当侧支循环丰富时,结扎后应切除动静脉瘘,以减少复发的机会。

   

       (3)闭塞性瘤内缝合术:1888年Matas首先,应用闭塞性动脉瘤内缝合血管治疗动脉瘤。这种方法也被用来成功地治疗动静脉瘘。在切割动静脉瘘之前,先使用止血带。如果不能使用止血带,必须分别游离动静脉瘘的近端动静脉,并使用塑料带来控制出血。切开囊内所有血管开口的瘘管。Hughes和Janhke有202例损伤性动静脉瘘和动脉瘤215例。闭合手术长期效果不佳50%,患肢术后疼痛,怕冷和跛行。

   

       2、动静脉瘘切除,血管重建术尽管RudolfMatas早在1922年就提出了动静脉瘘的血管重建。但直到第二次世界大战后才被使用。外科医生逐渐证明,血管重建比四头结扎术要好。在朝鲜战争期间,血管重建已成为一种常规手术。随着血管造影术的改善,血管疾病诊断水平的提高,血管手术和设备也在发展。近年来,瘘管切除术和动静脉重建主要用于后天性动静脉瘘。

   

       (1)静脉切口瘘修复:Bickham根据Matas手术原理,首先采用静脉切口修复瘘治疗动静脉瘘,可保持动脉腔通畅。Matas-Bickham手术的优点是损伤侧支循环少,手术方法简单。但缺点是,当动脉壁严重变质、损伤、组织不完善时,缝合动脉瘘容易使动脉腔狭窄。

   

       (2)瘘管切除术、动脉和静脉口侧缝合修复术。

   

       (3)瘘管切除术,动脉对端吻合术:若动脉缺损短,缝合无张力,可进行动脉对端吻合术,静脉侧面缝合。

   

       (4)瘘管切除术、血管移植术:如果动脉缺损范围较长,可采用自体静脉工人造血管移植术。

   

       3、瘘管缺乏动脉人工血管移植部分病变位于不易暴露的解剖部位,或与相邻血管、神经紧密粘连,不可能切除动静脉瘘,可切断瘘管动脉近远结扎,同时在病变动脉附近进行血管移植,以保持肢体远端血液供应。作者有3例股动静脉瘘,2例术后随访良好,但1例由枪弹伤引起的股动静脉瘘,在外院进行了3次手术,伤口感染进行了皮肤移植。进入上海中山医院进行血管造影,确认为股动静脉瘘,并在大腿中部听到收缩期的噪音。由于瘘管部位有严重的疤痕组织,在瘘管的近远端进行了近远端动脉、瘘管场景和动脉人工血管移植。术后3周,小腿溃疡愈合。但术后半年,小腿溃疡复发。进一步讨论复发的原因,可能是瘘管的近远端动脉结扎太远,所以仍有侧支动脉循环,所以很容易引起瘘管复发。

   

 

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