多发性骨髓瘤应该做哪些检查

       一、外周血

       贫血在绝大多数患者中都很常见，随着病情的进展而加重。一般为正细胞正色素性贫血，但大细胞性贫血可伴有骨髓幼红细胞的巨大变化，也可表现为小细胞低色素性贫血。红细胞往往以钱的形式排列，血沉明显加速，常达80~100mm/h以上，由于红细胞表面包裹异常球蛋白导致红细胞表面负电荷排斥下降，红细胞聚集现象可能是红细胞计数，血型检查困难。

       1、白细胞计数正常或减少，白细胞减少与骨髓造血功能损伤和白细胞凝集素的存在有关。白细胞分类计数通常表明淋巴细胞相对增加到40％～55％，偶尔可以看到外周血涂片中的个别瘤细胞，如果有大量的瘤细胞，应考虑为浆细胞白血病。

       2.血小板计数正常或减少。血小板减少的原因是骨髓造血功能受到抑制，血小板凝集素存在。当血小板表面覆盖异常球蛋白时，功能受到影响，可成为出血的原因之一。

       二、骨髓象

       骨髓瘤细胞的出现是MM肿瘤细胞的主要特征是肿瘤细胞的数量，通常占据核细胞5％以上，多者可达80％～95％以上，骨髓一般呈增生性骨髓图像，每个系统的比例与肿瘤细胞的数量有关。当肿瘤细胞的比例较小时，颗粒细胞和红细胞的比例可以大致正常，巨核细胞的数量也可以在正常范围内；当肿瘤细胞数量较大时，颗粒细胞系统、红细胞系统和巨核细胞可以显著减少。值得注意的是，在一些患者中，特别是在疾病的早期阶段，骨髓瘤细胞可以呈灶性分布，单个骨髓穿刺不一定检测到骨髓瘤细胞。此时，应进行多部分骨髓穿刺或骨髓活检，以发现肿瘤细胞，肿瘤细胞容易位于涂片的末端，应注意检查涂片的末端。

       骨髓瘤细胞形态多样，分化良好与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良是典型的骨髓瘤细胞形态，大多数肿瘤细胞形态如浆细胞或浆母细胞形态，同一患者骨髓可出现不同形态的骨髓瘤细胞，典型骨髓瘤细胞大于成熟浆细胞，直径30~50μm细胞形状不规则，可能有伪足、细胞蓝染、核空晕消失或不明显，细胞壁中含有核糖核酸，泡沫中含有中性核蛋白，也可见-周蛋白类棒状小体，以及外层含有免疫球蛋白和糖蛋白的拉塞尔小体(Ruseu核较大，核染色质细致，有一两个核仁，少数瘤细胞有双核或多核，但核分裂并不常见，IgA型骨髓瘤细胞细胞经瑞特染色后可呈火焰状。因此，嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代。据观察，成熟浆细胞类似瘤细胞的病程进展缓慢，分化不良的病程进展迅速。

       在透射电子显微镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增加和扩大，以及高尔基(Golgi)身体极其发达，扩大的粗面内质网含有无定形物、椭圆形小体、这些物质和血清M与蛋白质有关，发达的高尔基体含有致密的小体和空气泡，线粒体也增加，增加，丰富的脊髓，经常看到空气泡、拉塞尔小体、晶体、包含体、大而圆的细胞核，往往偏向一侧，核染色厚，核仁大而多形化，有时可见核内涵体，细胞核和细胞发育成熟度是透射电子显微镜下肿瘤细胞的重要特征。

       使用抗免疫球蛋白的重链抗体和抗免疫球蛋白的轻链抗体进行免疫荧光检查，可以发现骨髓瘤细胞呈阳性，但只含有重链和轻链，与血清相比M蛋白(Mprotein)重链，轻链类型一致。

       三、血清异常单克隆免疫球蛋白

       单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一，血清蛋白减少或正常，A/G比例常倒置，异常单克隆免疫球蛋白大量增加，正常免疫球蛋白常明显减少。检测血清异常单克隆免疫球蛋白的方法如下:

       1、血清蛋白醋酸纤维膜电泳：单克隆免疫球蛋白异常增加为浓缩窄带，密度扫描仪绘制的图像为窄底峰，峰高至少是峰底宽度的2倍，即M成分(或称M蛋白质)，这是由于单克隆免疫球蛋白的相对分子质量，氨基酸组成，电荷完全相同，所以电场的游泳速度完全相同，M成分可以出现γ区(IgG，IgM)，β或α2区(IgA)，这取决于单克隆免疫球蛋白的类型M当成分显著增加时，其他免疫球蛋白和血清蛋白往往会显著减少。

       2.免疫电泳：单克隆免疫球蛋白在免疫电泳中表现为异常沉淀弧。在出现异常重链沉淀弧和异常轻链沉淀弧的同时，另一种轻链和其他类型的重链往往明显减少。单克隆免疫球蛋白的类型可根据免疫电泳的结果确定，从而对多发性骨髓瘤进行分类，即IgG型，IgA型，IgM型，IgD型，IgE型、轻链型、双克隆双克隆型或多克隆型。

       3.聚合酶链反应(PCR)：近年来采用PCR免疫球蛋白重链基因的技术检测B细胞——浆细胞恶性增生的标志用于本病的诊断和与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。单克隆免疫球蛋白检测后，仍需定量检测。目前，速率散射比浊度法主要用于(ratenephelometry)确定免疫球蛋白浓度。

       四、尿液

       常规检查常发现蛋白尿、镜下血尿，但管状罕见，有时可见浆液（肿瘤）细胞。诊断意义是本周尿液中的蛋白质，也称为凝溶蛋白，在酸化尿液中加热至50~60℃凝固发生，但进一步加热溶解，本-周蛋白是从肾脏排出的免疫球蛋白轻链。在多发性骨髓瘤中，肿瘤细胞不仅合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白，而且重链和轻链的合成比例失衡，往往产生过多的轻链。因此，血液中的轻链浓度显著增加，轻链的相对分子质量仅为2.3万，可通过肾小球基底膜排出，因此出现了这种情况-由于单克隆浆(瘤)细胞仪可以合成周蛋白尿的轻链(κ或λ链)，故本-周蛋白仅为一种轻链，应用免疫电泳可确定本-近年来，利用速率散射比浊度法定量测定尿液中轻链的含量，显著提高了尿液轻链检测的敏感性和准确性。-周蛋白的阳性率为30％～60％，而且有假阳性，尿液轻链定量法的阳性率几乎接近100％，而且没有假阳性，正常人尿中有κ和λ两种轻链含量低，尿液中有大量单一轻链，而另一种轻链含量降低甚至无法检测。MM其特点之一。

       五、肾功能

       肾功能常受损，尤其是在病程中期、晚期、血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率测定、酚红排泄试验、放射性核素肾图等，可以确定肾功能是否受损和受损程度。尿毒症可以在晚期发生，成为死因之一。当患者有大量资金时-由于造影剂可能与免静脉肾盂造影，因为造影剂可能与本-周蛋白反应导致急性肾衰竭。

       六、血液生化异常

       血钙常升高，国外报告高钙血症MM的发生率为30％～60％，国内报告发生率为15％～20％，血磷一般正常，肾功能不全时磷排出减少会导致血磷升高，胆固醇或降低，高胆固醇血症多见IgA低胆固醇血症多见于骨髓瘤IgG类型骨髓瘤、碱性磷酸酶可正常、减少或升高，过去认为该病有骨损伤，无骨过程，因此碱性磷酸酶不升高，作为该病和甲状旁腺功能亢进、骨转移癌的鉴别点之一，但近年来国内外研究证明并非所有MM患者无骨活动，部分患者碱性磷酸酶水平可高于正常水平，因此本病不能通过碱性磷酸酶水平的提高来排除。高尿酸血症在本病中很常见，并发泌尿道结石。

       七、X射线和其他影像学检查

       X射线检查对本病的诊断具有重要意义。X以下四种射线性能：①弥漫性骨质疏松症：肿瘤细胞浸润和肿瘤细胞分泌激活破骨细胞的因子(IL-1，淋巴细胞毒素，TNF，OAF)常见的骨质疏松症、脊柱骨、肋骨、盆骨、颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨；②溶骨性病变：骨质疏松症的进一步发展导致溶骨性病变、多发性圆形或卵圆形，边缘清晰锐利，是本病的典型病变X射线标志在颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨中很常见，在四肢骨中偶见；③病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生，最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折，其次见于肋骨，锁骨，盆骨，偶见于四肢骨骼；④骨硬化：该病变罕见，一般表现为局限性骨硬化，出现在溶骨病变周围，弥漫性骨硬化罕见，IgD骨髓瘤易并发骨质硬化，γ-近年来，骨显像是检查骨质异常的手段之一，在这种疾病中，溶骨性病变表现为病变部位有辐射浓度，这种方法可以一次显示全身骨骼，且较X射线敏感，X射线仅在骨骼中脱钙30％只有在上述情况下况下显示，γ-病变早期可能会出现骨显像辐射浓度的迹象，但值得注意的是，γ-虽然骨显像具有较高的敏感性，但特异性并不高，任何原因引起的骨代谢增加都会导致放射线浓度，因此应注意识别，CT和磁共振成像(MRI)特别是当骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎压缩性骨折损伤脊髓、神经根时，也用于诊断性检查，CT及(或)MRI检查可以为诊断提供重要信息。

       八、B超

       肾功能损伤、泌尿结石、心肌肥厚者可提示。

       九、放射性核素

       肾功能损害程度可通过肾图检查来确定。