骶髂关节病灶清除术的方法

       由于骶髂关节是少动性关节，因此在治疗中没有关节功能的保存问题。对于无明显死骨和脓肿的患者，可采用非手术治疗。严重局部疼痛的患者应卧床休息，同时对下肢皮肤进行牵引和临时制动。对于脓肿和死骨或窦道持续时间较长的患者，应进行病变清除。如果在病变清除过程中没有混合感染，则可以同时进行关节内融合。骶髂关节病变清除可通过前后两种方式进入病变。根据患者的具体情况选择手术方法。

       1、后方途径手术

       (1)适应证:脓肿或窦道在后方病例及前后有脓肿，后方脓肿较大。

       （2）手术方法：患者侧卧位，受影响侧向上，切口呈大弧形，从髂脊柱中部开始，沿髂脊柱延伸至髂脊柱后棘，达到第二骶脊柱侧两个水平手指，然后转向两者中点的股骨止在两者的中点。沿切口切开浅深筋膜，将皮瓣向外拉开，露出臀大肌、上部、髂脊柱后部和部分骶棘肌。将臀大肌与骶棘肌分开，将髋大肌从骶棘肌腱膜上切开，将附着在髂骨翼后部的臀大肌与髋中肌从骨膜下剥离至坐骨大切痕，向外拉开，露出髂骨翼后部和坐骨大切痕上部。剥离大切痕附近的骨膜时，应避免损伤臀部运动和静脉，即严格剥离骨膜下。

       如果臀大肌深层有脓肿，脓液就会流出。去除脓肿后，用大纱布压迫止血。有时髂骨翼后面已经破裂，可以破坏口腔进入病变。如果髂骨翼后面的骨骼完整，骨窗可以凿进病变。打开窗户的方法有所不同。最好从髂前上棘引到髂后上棘和髂后下棘。沿这两条线从髂骨后缘向前凿，约4~5cm，深入病变，然后连接两条骨线的远端，形成一个略窄后方略宽的梯形骨瓣。抬起骨瓣，转向中线，分别暴露病变。

       去除脓肿，用刮刀刮去关节中的死骨、肉芽组织和奶酪样物质。如果前髂窝有小脓肿，用手按压下腹部，使脓液流出。用刮刀轻轻刮去脓肿，用金属弯管插入，用生理盐水冲洗。修复两侧的关节表面。

       （3）术后治疗:病变彻底清除后，从附近髂骨胛骨取骨松质块填充骨腔，然后将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2~3个月。如果你知道切开前臀大肌下没有脓肿，就不要从髂骨上打开，而是做成附着在臀大肌蒂上的髂骨瓣，翻到髂骨外侧。去除骶髂关节病变后，修复骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，相互适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节。

       2、前方手术

       适合前方髂窝有较大脓肿者。病人仰卧位，骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口，自髂嵴前内斜向耻骨结节，腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位，是在髂腰肌间还是在髂肌下，然后切开脓肿清除，探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方，则股神经、血管在其内侧，可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间，则切开脓肿后壁时，应先找出股神经，将其牵向内侧，然后切开骶髂关节前韧带及骨膜，将其向内推移显露关节间隙及骶骨。

       （1）清除病变：骶髂关节前，骶骨外侧覆盖髂骨内侧。沿骶骨关节边缘从前到后到内凿除骨和软骨表面，即打开关节。如果上纤维关节没有损坏，可以保持其稳定性。彻底清除病变，关节下端不要凿骨膜，只刮除病变，以免损伤臀部血管。

       (2)植骨融合:同一切口取髂骨块，长4~5cm，宽2cm，厚1cm。嵌入关节腔，如下端有空隙，可填充碎骨。植骨前彻底冲洗，加入链霉素1g。去除脓肿前壁，缝合后壁。术后治疗与上述相同。从前面清除病变有利于保持骶髂关节的稳定性。结核病只破坏前韧带，骶髂骨和后韧带不破坏，可保存。开关只切除破坏区骶骨侧。由于嵌入了大型植骨，它不仅消除了死腔，而且增加了关节的稳定性。有利于病变治愈和关节融合。

       3、手术同时进行前后手术

       也就是说，骶髂关节结核手术同时通过前后方式完成。该方法主要适用于骶髂关节结核，前后脓肿较大或瘘管较大。这些患者很难单独从前面或后面完成病变和植骨手术。手术时，患者应先侧卧，前后同时消毒和铺设。可以先通过后方方式打开骨瓣，清除后方病变，关节内植骨；然后将姿势改为仰卧位，然后通过前方方式清除前髂窝脓肿和关节残留病变。这样，骶髂关节结核前后病变可以一次彻底清除，关节植骨后稳定，治愈病变，实现良好的骨融合。