手术治疗法髋关节结核首选病灶清除术

       髋关节结核手术治疗，首先选择病变清除，手术采用手术方法。直接进入病变，去除脓肿、奶酪样物质、死骨、切除肥厚的滑膜组织、切除硬化的骨孔壁等，称为病变清除。它不仅可以缩短疗程，而且可以大大提高治愈率。但必须指出：首先，保守治疗不应放弃前后的病变清除；其次，病变清除必须有抗结核药物的辅助作用。并注意以下四点：

   

       1、适应证：

   

       A.非手术治疗后单纯滑膜结核无效，单纯骨结核有破关节的可能性或早期全关节结核应及时手术，以抢救关节。

   

       B.病灶内死骨较大，不易自行吸收。

   

       C.病变内或周围脓肿较大，不易自行吸收。

   

       D.窦道经久不愈者。

   

       2、禁忌证：

   

       A.结合肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核等严重原发或继发性活性结核病变的，在病变愈合或改善后考虑病变清除。

   

       B.禁止体质过弱或有其他心、肺、肝、肾等全身性疾病的患者。

   

       C.抗结核药物治疗后，患者全身和局部情况无改善者，应放弃病灶清除。

   

       D.孕妇已临产，禁止手术，分娩后健康恢复后考虑手术。怀孕3个月以内的，可以征得妇产科意见，人工流产，一般健康恢复后再手术。

   

       E.患者3岁以下，由于年龄小，手术大，手术时容易出现输血输液障碍，不宜进行病灶清除。

   

       F.脊柱或骶髂关节结核合并者，应先清除病灶，最后进行髋关节手术。

   

       3、术前准备：

   

       A.抗结核药物的准备一般需要2~4周，链霉素应该每天准备1.0g(成人)必要时同时使用三种一线药。加强抑菌作用，保证手术成功，避免术后结核病复发或扩散。

   

       B.积极促进患者体力恢复，改善肝、胃、肾、心、肺功能，改善营养状况，纠正贫血，血红蛋白低于10g应给予补血药，必要时可少量多次输血，尽量将血红蛋白提高到10g以上水平。低血浆蛋白可以给高蛋白、高维生素饮食，必要时可以输血或全血。为了增加患者对手术的耐受性，提高患者的愈合能力和抗感染能力。使患者不仅能忍受长期的麻醉和手术，使患者有足够的时间仔细清除所有的病变内容，而且能保证术后伤口和病变的愈合。

   

       C.凝血功能不良者术前给予维生素K或卡巴克洛(安络血)等药物。

   

       D.混合感染的急性期不宜手术，急性炎症消退，患者体力恢复后方可手术。对于慢性窦道患者，应在术前7天给予敏感抗生素，并在术前3天给予广谱抗生素。

   

       E.髋关节手术是一种相对较大的手术，术前应讨论并制定手术计划。通过仔细的术前检查，必须对病变的位置和范围、死骨的大小、形状和数量、脓肿的位置、大小和数量、窦道的位置、深度和数量有非常清晰的概念。

   

       4、清除病灶时应注意的事项：

   

       A.麻醉必须充分，否则患者呻吟，肌肉紧张，不仅影响暴露和手术，不仅延迟手术时间，而且不能达到完美的手术效果。

   

       B.必须有良好的暴露。适当宽敞的暴露不会增加手术风险，但有利于缩短手术时间，达到彻底目的。

   

       C.在暴露病变的过程中，软组织应尽量避免分层游离，因为游离组织的血液运输很差，其抵抗感染的能力会降低。骨组织也应避免过度剥离骨膜，特别是股骨颈骨膜。否则，它也会减少骨的血液运输，不利于抵抗感染，也不利于骨的愈合。

   

       D.在暴露和清除病变的过程中，尽量避免损伤髋关节周围的血管和神经。万一发生，应给予相应的治疗。有时会影响手术的持续性。

   

       E.清除病变时，一定要耐心细致，不要急于求成。因为有的骨病变频繁，有的骨洞凹凸不平，有的脓肿多房，像“串鼠洞样”四通八达，如果不耐心仔细寻找，就有可能漏掉。因此，医生在做病灶清除手术时，应不厌其烦地反复刮擦、擦洗。

   

       F.窦道壁及其周围的疤痕组织应尽可能切除到健康组织。硬化骨应尽可能凿除。如果残留的骨洞附近有健康的肌肉，可以用蒂状肌瓣填充。

   

       G.病灶清除完毕，用生理盐水反复冲洗，一直洗到回水澄清为止。对于长而迂曲的骨空洞或看不见脓肿远端，可以把一个弯金属导管伸进去，用生理盐水加压冲洗。

   

       H.消除死腔，注意止血，避免血肿的形成。当病变周围有大脓肿时，应先抓住脓肿，并立即用沙垫压迫止血。然后清除骨病变。骨病变清除后，脓肿壁渗血已完全停止，不仅可以减少血量，还可以防止血肿的形成。为了防止术后脓腔积液，可以在脓腔内缝合几针锁定。

   

       I.患者到手术室前注射抗生素，静脉滴抗生素，尽量提高血液中抗生素的浓度。使组织间隙中的血凝块具有较高的抗生素，不利于细菌的繁殖。局部抗生素的应用可以进一步提高血凝块中的抗生素浓度。

   

       J.对于混合感染严重的病例，伤口止血最好用电燃烧，尽量不要用丝线结扎。缝合深层组织时，尽量使用细肠线而不是丝线。皮肤和皮下脂肪可以用较厚的丝线缝合，这样窦道就不会因为缝合而长时间闭合。

   

       一般伤口不需要引流。死腔大的时候可以用橡皮管引流，术后24~48h拔除。如果术前有窦道，最好不要缝合窦道口。

   

       5、术后处理：

   

       A.病变清除术后当天应进行输血4000mL血压可以稳定。第二天继续输液2000mL左右。由于术中输血库存，一般术后2~3天内无需补钾。

   

       B.全身麻醉后，患者应每天检查肺部一次，并鼓励咳痰，预防肺不张或肺炎。

   

       C.术后一个月内，抗结核药物的用法和用量与术前准备阶段相同。为降低复发率，术后抗结核药物的使用时间应较长，一般可使用3个月至1年，必要时可延长。

   

       D.术后继续使用抗生素2~3周，无混合感染者可使用抗生素1~2周。