上皮样囊肿的克星 显微外科治疗

       上皮样囊肿通常位于桥的小脑角，是颅内上皮样囊肿的最佳部位，约占60 ％。

       由于肿瘤多发生在桥小脑角区上部和三叉神经根附近，第一个症状通常是三叉神经痛和三叉神经分区的感觉和运动障碍。这组患者占54 ％。病变侵入幕上脑组织时，临床表现为幕上症状(癫痫发作及复视) 。当病变延伸脑干时，神经功能障碍的发病率较高。

       桥下小脑角区上皮样囊肿手术有以下几种入口：枕下入口、颞下通过小脑幕入口、颞下枕幕上下联合入口。手术入口的选择主要取决于肿瘤的起源和影响范围，这也与手术者的习惯和局部微解剖的熟练程度有关。当病变局限于桥下小脑角区时，可使用枕下乙状窦后开颅，但入口暴露区域较小，仅适用于较小的肿瘤，不适用于肿瘤延伸到脑干腹侧的病例。本组6 例采用枕下入口全切口。颞下通过小脑幕入口治疗桥下小脑角区病变Naffziger 1928年提出，此入路适合于无严重听力损失的病人，特别适用于侵犯到岩斜上部，幕上鞍区的肿瘤，可获充分的暴露。切口距肿瘤较近(比枕下入路缩短一半) ，视野宽大，能看清肿瘤与脑干、血管、神经的解剖关系，能有效地保护这些重要结构。可作为巨大上皮样囊肿的首选入路。

       应注意入路的缺点：

       ①颞叶上升会造成损伤。主半球失语和癫痫可能与颞叶水肿和损伤有关。

       ②可能损伤Labbe 术后脑水肿是由静脉等引流静脉引起的。

       上皮样囊肿内容刺激性强，溢入蛛网膜下腔，常导致无菌性脑膜炎，发病率为5 ％ - 30 ％ ，严重的病例会导致死亡，包秀峰和其他报告9 无菌性脑膜炎，死亡3 病例。王永红认为：切开肿瘤包膜前，用脑棉片严密覆盖肿瘤周围的脑组织和腔，不要使上皮碎片溢出；术中多用吸引器吸收，少用剥离子反复剥离，避免肿瘤内容物与脑脊液混合成液体流入蛛网膜下腔。术后常用青霉素地塞米松盐水反复冲洗，使残留的上皮碎片漂移在水面上，吸出，可减少术后无菌性脑膜炎。此外，在吸出肿瘤时，避免吸入神经和血管而造成损伤。靠近脑干或脑干腹侧中线的肿瘤壁部分不得勉强剥离，造成脑干严重损伤。

       35 例桥小脑角上皮样囊肿的显微手术治疗经验如下：

       ①桥小脑角区肿瘤手术治疗最重要的原则之一是尽量减少脑牵拉，获得最佳暴露。经典的枕下乙状窦后入路切除小桥小脑角上皮样囊肿，颞下经小脑幕入路应采用大型或大型上皮样囊肿。

       ②尽量保护术中除外Labbe 静脉等引流静脉也应尽量减少对颞叶后部的拉，这对预防术后脑水肿非常重要。

       ③上皮样囊肿与颅神经、脑干、基底动脉、脑后动脉紧密粘连，不宜强行剥离，否则会造成颅神经损伤，严重者会造成脑干损伤。

       ④常规腰穿放液可降低颅内压，减轻脑水肿，预防和治疗颅内感染。

       ⑤应用神经内镜检查术区难以发现的病变死角，充分利用常规手术显微镜切除部分肿瘤引起的腔隙，充分发挥神经内镜的角度和广角，仍能发现和切除肿瘤残留，从而提高切除率。