慢性脓胸多需手术治疗

       急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周。脓液粘稠，纤维素多。这些纤维素沉积在脏壁的两层胸膜上，形成厚厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀。脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。本病需要积极治疗，尽量避免并发症。以下是慢性脓胸的治疗方法。

   

       (1)慢性脓胸多需手术治疗

   

       清除异物，消除脓腔，尽可能保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强身体抵抗力，选择有效的抗生素，控制感染。

   

       (二)高速引流管充分引流脓液

   

       当全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合时，脓胸可以治愈。如果脓腔不能闭合消失，充分排水也是手术治疗的必要准备。当慢性脓胸脓液很少时，闭式排水管可以缩短，改为开放排水。开放排水后，排水管应用安全针固定，避免落入脓腔，逐渐退出排水管，更换较薄的排水管，有利于脓腔闭合。

   

       (3)慢性脓胸脓腔引流要求

   

       1.位置要合适

   

       要选择脓腔的询问，但不要太低，以免脓腔稍微缩小就堵塞引流管口，影响进一步引流。

   

       2.引流管的直径应足够大

   

       内径应达到1~1.5cm，深入脓腔约2~3cm，引流管必须有侧孔，以促进引流。慢性脓胸时肋间隙缩小，上述方法难以安装引流管。胸部闭式引流应采用肋床切开法，即放置引流管时切开5cm，切开筋膜和各层肌肉，切开肋骨，切开肋床，切开一小块胸壁组织进行病理检查，然后通过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适的位置，逐层缝合胸壁切口。这样，排水管就不会被肋骨压缩，保持排水畅通，也不会因排水管的刺激而引起过度疼痛。

   

       (4)胸膜纤维板剥离

   

       是剥离壁层和脏层胸膜增厚的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚下游离，重新张开，恢复胸壁的呼吸运动，消除脓腔，保持胸部的正常形状。

   

       1.手术适应证

   

       慢性脓胸脓液已基本控制，每天脓液量为50ml但脓腔仍在下方，脓液持续；肺部无广泛病变，无广泛纤维变化，无空洞，无支气管扩张狭窄，无大支气管胸膜瘘慢性脓胸可进行胸膜纤维板剥离。

   

       2.手术方法

   

       全麻气管插管下进行手术，取出后外切口，切开皮肤、皮下、肌肉，切开骨膜，去除第五或第六肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥离一定范围后，用胸部牵开器打开切口和肋骨间隙，一步一步地剥离胸膜纤维板，直到所有胸膜纤维板都被剥离，脏壁两层胸膜纤维板的折叠部分有时不容易识别，可以切开脓腔，去除脓液和纤维素，然后仔细去除脏层纤维板，脏层纤维板通常很难去除，原发病变部分最难去除，为了避免损伤肺组织，剩下的部分纤维板只能用刀片切开网格，减少对肺组织的束缚，以促进肺的膨胀。术中应仔细止血，缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是严重的血胸和肺漏气。术后放置两根粗引流管，一上一下，保持引流畅通，必要时可有效预防或减少并发症的发生。

   

       (5)胸廓成形术

   

       胸部成形术是一种切除部分肋骨，使胸部塌陷，压缩和消除脓腔的手术。治疗脓胸是胸膜胸部成形术，去除肋骨也切开胸部是胸膜胸部成形术，去除肋骨也切开胸部。

   

       1.手术适应证

   

       胸腔成形术适用于肺部病变，如肺纤维化变化严重、结核病变、支气管扩张等，以及支气管胸膜瘘患者。

   

       2.手术方法

   

       手术在全身麻醉气管插管下进行。如果有支气管腱瘘，应插入双腔插管，以避免术中血液通过瘘管进入支气管，导致病变传播。手术切口根据脓胸的范围和部位确定。全脓胸部时，一般先切除第5或第6根肋骨，通过肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸收脓液和坏死组织，然后根据脓腔的大小去除相应的肋骨和壁膜纤维板，刮掉脏胸膜纤维板上的肉芽组织，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔的大小放置1~2根甚至多根引流管，以便充分排水。间歇缝合切口肌和皮肤，然后用棉垫和多头胸带按压绷带，使胸壁肌和肋间肌（包括肋骨骨膜和肋间神经血管）与脏胸膜纤维板紧密贴合，无任何残余腔。术后加强抗生素治疗，排水管应多放几天，直到完全没有渗出。一般来说，术后大约需要两周左右的时间才能完全消除胸壁肌和肋间肌。由于术后增压脓肿，胸膜成形术后不能完全消除。

   

       胸腔成形术一般要求除脓腔范围外上下肋骨切除，长度要求超过脓腔范围2~3cm，如果脓腔大，手术可以分期进行。第一次手术只去除第2至第6根肋骨，第7至第10根肋骨在第二次手术中去除，避免一次手术创伤过大，患者术后难以恢复。

   

       (6)胸膜全肺切除术

   

       慢性脓胸合并广泛的肺病，如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄，不适用于胸膜剥离和胸部成形，但会恶化肺部疾病。此时，如果侧肺组织健康，无病变，可进行胸膜全肺切除术。也就是说，整个肺和脓胸切除术，一般不需要先去除胸膜，为了方便手术，也可以先去除一些纤维板，仔细解剖游离肺门结构，注意不要损坏食道、上静脉等重要器官，必要时可以打开心脏袋，在心脏袋内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血多，手术风险大，需要丰富的经验，因此应严格掌握手术适应证，并做好充分的术前准备，手术也需要非常小心，严格止血，充分估计各器官拉移位的可能性，避免手术事故。肺和胸膜纤维板切除术后，应充分彻底清洗胸腔，术后加强抗生素治疗，术后胸部感染是手术失败的主要原因，往往难以控制，往需要增加胸部成形的疼痛。

   

       (7)带蒂大网膜填充

   

       近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。

   

       带蒂大网膜填充胸适用于治疗各种慢性脓胸，甚至体质差，不适合胸部成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧肺病变的慢性脓胸。然而，由于大网膜粘连严重，腹部手术或腹膜炎患者不能游离，因此不适合手术。消耗过多，大网膜薄的患者手术困难。

   

       手术方法是切除壁胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织和坏死组织，反复冲洗脓腔，切除前中部骨膜下2~3根变形肋骨，通过左肋膈角或右皮下，将带血管蒂的大网膜提到脓腔。如果有支气管胸膜瘘，用大网膜堵塞瘘管，缝合固定瘘管周围。剩余空腔用肋间肌和胸壁肌组织填充。

   

       带血管蒂大网膜胸腔移植的胸部变形小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优势。

   

       以上是慢性脓胸的治疗方法，希望能给患者提供一些帮助。如果患有这种疾病，需要积极去正规医院治疗，避免并发症。