消化道出血有哪些典型症状

       消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量和速度，这也与患者的年龄、心肾功能和其他全身状况有关。急性大出血多为呕吐性血液；慢性小出血为粪便潜血阳性表现；空肠曲氏韧带以上出血部位，临床表现为呕吐性血液。如果出血后血液在胃中停留时间较长，则由于胃酸的作用而变成酸性血红蛋白，呈咖啡色。如果出血速度快，就会有更多的出血。呕吐性血液的颜色是鲜红色的。黑粪或便表示上胃肠道出血部位，但如果十二指肠病变出血速度过快，肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。当右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。当空、回肠和右半结肠病变引起少量出血时，也可能有黑粪便。

       上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量大，出血或治疗不及时可导致组织血液灌注减少和细胞缺氧。然后，由于缺氧、代谢性酸中毒和代谢物的积累，周围血管扩张，毛细血管广泛损伤，导致腹腔骨及周围组织大量体液淤积，有效血容量急剧下降，严重影响心脏、大脑、肾脏的血液供应，最终形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭的发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑色或晕厥；由于血管收缩和血液灌注不足，皮肤呈灰色、湿、冷；按压甲状腺床后苍白，长期无法恢复。静脉充盈不良，体表静脉往往萎缩。患者感到疲劳，进一步可能出现抑郁、易怒，甚至反应迟钝、意识模糊。老年器官储备功能低，加上脑动脉硬化、高血压、冠心病、慢性支气管疾病等老年基础疾病，虽然出血量不大，但也会导致多种死亡器官衰竭。

       一、一般情况

       估计失血量对进一步治疗非常重要。日出血量一般为5ml以上，大便颜色不变，但隐血试验可为阳性，50～100ml上面有黑粪。以呕血和便血的数量作为估计失血量的数据，往往不准确。由于呕血和便血常与胃内容和粪便混合，另一方面，部分血液仍储存在胃肠道内，仍未排出体外。因此，可以根据血容量减少导致周围循环的变化来判断。

       400ml下面，血容量轻微降低，可由组织液和脾储血补偿，循环血容量为1h内部必须改善，所以没有意识的症状。当出现头晕、心悸、冷汗、疲劳、口干等症状时，表示4000急性失血ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；如果出血继续，除晕厥外，气短无尿，此时急性失血已达2万ml以上。

       二、脉搏

       脉搏的变化是失血程度的一个重要指标。急性消化道出血时血容量急剧下降，最初的身体补偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛使肝、脾、皮肤血窦的血液储存进入循环，增加血液回流，调整体内有效循环，确保心、肾、脑等重要器官的血液供应。一旦失血过多，身体的补偿功能不足以维持有效的血容量，就可能进入休克状态。因此，当大量出血时，脉搏快而弱（或弱），脉搏每分钟增加到100～120次以上失血估计为800次～1600ml;脉搏细微，甚至不清楚，失血已达1600ml以上。

       有些患者出血后，平躺时脉搏和血压可以接近正常，但当患者坐着或半躺着时，脉搏会立即加快，出现头晕和冷汗，这意味着失血量很大。如果改变姿势后没有上述变化，测量中心静脉压正常，则可排除过度出血。

       三、血压

       与脉搏一样，血压的变化是估计失血量的可靠指标。

       急性失血800ml上述时间(占总血量20％；)，收缩压可以正常或稍微升高，脉压可以缩小。虽然此时血压正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态变化。急性失血800～1600ml时间(占总血量的20％～40ÿ收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，小脉压。急性失血16000ml(占总血量的40％)％)收缩压可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，出血更严重，血压可降至零。

       有时，一些有严重消化道出血的患者，胃肠道血液尚未排出体外，只表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道内出血（异位妊娠或主动脉瘤破裂）。如果发现肠鸣声活跃，肛门检查有血便，则表明消化道出血。

       四、血象

       血红蛋白测量、红细胞计数和血细胞压积有助于估计失血程度。然而，在急性失血的早期阶段，由于血液浓度和血液再分布等补偿机制，上述值可以暂时无变化。一般来说，组织液需要渗入血管以补充血容，即3～4h出血后血红蛋白平均下降32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g下面说明出血量大，1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可以增加，但通常不超过15×109/L。然而，当肝硬化和脾功能亢进时，白细胞计数不能增加。

       五、尿素氮

       上消化道出血后几个小时，血尿素氮增加，1～2天达高峰，3～4天内正常下降。如果再次出血，尿素氮会再次增加。尿素氮的增加是由于大量血液进入小肠，氮产物被吸收。血容量减少导致肾血流量和肾小球滤过率下降，不仅尿素氮增加，肌酐也增加。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg％；以下尿素氮>14.28mmol/L(40mg％；ml以上。

       判断是否继续出血

       临床上，出血是否继续不能仅仅通过血红蛋白的下降或大便中的柏油样来判断。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定的过程，出血1万ml，沥青样品可持续1～大便隐血3天可达1周，出血2万ml，沥青样品可持续4～大便隐血5天2周。有下列表现，应视为继续出血。

       1.反复呕血、黑粪次数和数量增加，或排出暗红色以致鲜红色血便。

       2.胃管抽出物有更多的新鲜血液。

       3.在24h积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未改善；或快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

       4.血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织细胞计数继续增加。