难治性精神疾病治疗的新希望

       从瑞士医生开始Burckhardt在世界上首次使用手术治疗精神疾病的130年里，随着医学科学的进步，精神外科取得了巨大的成就。随着医学家的不断改进和完善，现代精神外科的治疗效果进一步提高，不良反应进一步减少，适应证进一步扩大，有效治疗过去的难治性疾病，有望使难治性精神疾病成为过去。不幸的是，社会对这种有效的治疗方法了解不多，甚至有很多误解。为了让公众更好地了解现代精神外科，我们从以下几个方面进行了介绍：
       手术治疗精神病历史悠久
       1888年瑞士医生Burckhardt第一次进行手术治疗精神疾病，治疗了6例，显然，仅限于当时的技术条件，效果不好。但它为人们治疗精神疾病开创了先例。从那时起，许多科学家在实验室对动物进行了头部手术研究，发现大脑中的一些神经核或区域可以改变动物的行为，如公鸡、猴子、猩猩、杏仁核，这些最初非常攻击性的雄性动物变得非常温和，猴子失去了猴王的资格，因为它们没有攻击性和好斗性。1935年，葡萄牙神经病学家莫尼兹（由于他的贡献，他获得了1949年诺贝尔医学和生理学奖，脑血管造影也是他发明的）根据动物实验观察，设计了额叶白质切除治疗精神疾病。1937年Fultion提出切除扣带回治疗精神疾病。从那时起，通过不断的总结，科学们逐渐明确了手术切除的主要目标是大脑的深核团，避免了皮质切除引起的严重并发症——痴呆症。1949年瑞典科学家Leksell和法国医师Talarack提出内囊前肢为手术靶点。1963年日本NarabayashiH提出杏仁核，1964年英国Knight尾核下束是手术的目标。最新的是1987年的法国医生BenabidPollacr提出将电刺激器植入丘脑核团和底丘脑核(即电刺激)DBS）治疗帕金森病。可以看出，手术治疗精神疾病最早有130年，通常以最早的手术作为探索，20世纪35年代是正式的手术治疗阶段。目前使用的手术目标早有83年，最晚有54年，以往的国际精神外科会议肯定了手术是有效和安全的。美国学者，世界三维定向前主席Ballantine经过长期访问，报告了800多例病例，结论是疗效可靠、安全。目前，中国仍有人说，手术治疗精神病是未经验证的，不成熟的技术是不准确的。相反，这项技术经过许多国家60-70多年的临床验证是有效、成熟和安全的。当然，学习是无止境的，这项技术和其他医疗技术一样，也在不断改进和改进。
       手术治疗精神疾病的技术特点
       从以上分析中，我们知道手术应该切除手术靶点。事实上，它并不是真正切除的，而是通过将电极插入手术部位，使电极特殊的头端在通电后产生热量（通常是72℃-74℃），使电极头附近的组织产生热凝（Ablative）凝固神经细胞，阻断病理性神经冲动的传导，起到相当于手术切除的作用。过去被称为破坏性手术（AblativeProcedures）。这种手术最重要的是要准确定位。只有准确定位，才能保证疗效，避免严重并发症。这种技术可以在手术部位进行，而不是手术部位可以避免，因为大脑的哪些部位可以手术，哪些部位绝对不能触摸。过去的定位是用手工方法按公式计算靶点。但是每个人的头的大小和形状都不一样。按公式计算一定有很大的误差，最大误差可以达到13mm。德国的定位技术直到2000年代才引进，为数字化、实时化、个性化、可视化定位。CT/MRI在过去的两年里，通过图像融合DTI图像集成技术使定位误差±0.2mm范围内，自动定位，自动显示靶点参数。有了这种定位技术，从过去的盲定位发展到视觉定位。
       精神疾病手术的特殊作用
       手术治疗精神疾病有其独特的特点，即与药物治疗有很大的不同，表现在以下几个方面：一是消除神经生物学中精神疾病的病理基础，即阻断神经病理冲动的传导环路，药物治疗是通过与受体结合来降低神经递质的作用；二是通过消除神经环路的病理传导，阻断精神病理的兴奋神经毒性，打断精神病理的恶性循环，防止其向慢性进展发展；第三，效果快，因为只要手术完成，就会阻断神经病理冲动传导，并立即生效，所以手术麻醉醒来可以看到效果，可以说是立竿见影的；第四，提高精神药物的敏感性，即术前使用大剂量药物，效果仍然不好，术后小剂量或低剂量有效；第五，提高精神药物的有效性，术前各种药物无效，术后各种药物可能有效，或术前使用哪种药物可能无效，术后主论哪种药物有效，第六，有些患者术后效1-2几年后，它可能会自行缓解。这种情况可见于精神疾病或阿片类药物依赖，这是药物治疗所没有的；第七，手术可以减少或预防精神疾病复发或延长缓解期，减少复发次数或严重程度，更容易用药；八是提高患者依从性，便于管理；九是部分患者容易恢复自知，部分患者术后症状消失，自知恢复；十是术后性格温和可持续；十一是大多数垂体泌乳素术后可恢复正常；十二是可避免或减少药物不良反应，甚至缓解代谢综合征。
       疾病适应症和手术治疗禁忌症
       适合手术治疗的情况有：一是定性诊断明确，如排除某些器质性疾病；二是药物系统住院治疗的难治性精神疾病（包括药物治疗有效但仍频繁发作的患者）或不能耐受有效剂量的药物治疗；有明显的心理因素或某些情况；5年以上；年龄18-55年间；特殊情况可适当放松，如严重自杀、灾难性癫痫、恶性抽搐等。疾病包括精神分裂症、偏执性精神障碍、情绪障碍、强迫症、焦虑症、恐惧症、人格障碍、神经厌食症、药物依赖、抽搐障碍、癫痫及其精神障碍（精神障碍、情绪障碍、人格变化、认知障碍等）、帕金森病等。
       禁忌证，如非自愿住院患者；定性诊断不明，如不能排除脑器质性躯体性疾病者；病程不够；未经规范治疗者；药物治疗仍有效；患者及家属对手术要求不合理，如要求治疗“断根”或不服药者；术后不配合随访或者缺乏管理的；躯体因素不宜手术的，如血压、血糖控制不佳，心功能不好，严重肝肾功能不全者等。但脑深部电刺激（DBS）治疗年龄适当放宽，可达70岁。