小儿有机磷农药中毒治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.一般全身治疗 接触中毒者应迅速脱下受污染的衣服，用大量清水反复冲洗皮肤和粘膜。吸入有毒气体时，应将儿童转移到空气清洁环境中，必要时吸入氧气。窒息者应进行气管插管和机械通风。误服农药的人应及时洗胃，因为有机磷农药（敌百虫除外）容易在碱性溶液中分解，因此可以使用2％～4％碳酸氢钠溶液洗胃，也可以用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒可延长胃排空时间，洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底清洗，直至洗涤液无味。洗胃前，将硫酸镁注入胃管进行腹泻，避免使用油性腹泻药。重症儿童应放置在监测病房（人保护，定期测量生命体征，注意瞳孔的变化。

       2.特殊治疗

       （1）胆碱能神经抑制剂：如阿托品能对抗乙酰胆碱的毒蘑菇碱样作用，提高乙酰胆碱的耐受性，特别能缓解平滑肌痉挛，抑制支气管分泌，保持呼吸道畅通，预防肺水肿，对高血压和心律失常有拮抗作用，但对烟碱样无效。

       使用阿托品时，注意观察瞳孔大小、皮肤颜色、心率和体温的变化，防止阿托品过量。加热时，应物理冷却，给氧，保持呼吸道畅通，防止室颤。主要用于乐果和马拉硫磷引起的中毒。

       (2)胆碱酯酶复活剂:有解磷、氯解磷、双复磷等。，可以获取与胆碱酯酶相结合的有机磷，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力，对缓解烟碱样、促进昏迷儿童醒来有明显作用，与阿托品有协同作用。主要对硫磷、内吸磷、甲混磷、乙硫磷中毒有明显作用。

       上述解毒剂应早期、足量、重复使用。原则上，对于中重度中毒者，可同时使用两种解毒剂。此时，阿托品的用量可以适当减少。

       解毒剂的具体用法见下表1。

       用药注意事项：①大剂量阿托品必须在确诊后使用，并注意阿托品过量或中毒的症状。在应用阿托品的过程中，如瞳孔仍然缩小，面色苍白，肺部声音不减少，虽然心率增加仍可以继续应用，但尚未达到阿托品化。②解磷不得与碱性液混合，否则可水解为剧毒氰化物。静脉注射时药液不得泄漏。③氯解磷定一般禁忌与碱性溶液混合，可静脉滴注或肌内注射。

       3.其他措施

       (1)保持呼吸道畅通:及时清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭时插管，正压供氧。

       (2)纠正水和电解质的紊乱。

       (3)掌握输液速度和液量:肺水肿或脑水肿患者应严格掌握输液速度和液量。

       (4)输血:治疗症状不明显的可输血，补充胆碱酯酶活力。

       （5）肾上腺皮质激素：严重中毒患者可提供肾上腺皮质激素，抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，缓解支气管痉挛和喉水肿。

       (6)密切观察:应密切观察24～48h，避免重复症状。

       4.治疗并发症

       （1）呼吸心跳骤停：由大量中毒或救援不及时引起。发生后，应立即清理呼吸道、人工呼吸或气管插管、机械通风、有效的心脏按压，使心脏、肺和大脑尽快恢复，每次使用阿托品0.1mg/kg，5～10min重复，直到复苏。

       (2)急性呼衰:由于烟碱样作用，导致呼吸麻痹甚至呼吸衰竭，主要是通风障碍，血气显示PaO2<8.00kPa(60mmHg)，PaCO2 >6.0kPa(45mmHg)，支气管分泌管分泌增加引起肺水肿ARDS，可以看出，进行性吸气性呼吸困难伴有低氧血症。此时，氧气、气管插管或气管切开和机械通风应尽早进行。可使用呼气末正压(PEEP)或高频通风，同时给地塞米松4～8mg，静脉推入，静脉点滴，每次4～6小时1次，连用3天左右。

       (3)心脏受累:可使用相应的抗心律失常药物。室颤及时用电复律。也可使用超速心脏起搏或异丙肾上腺素静点。

       (4)阿托品过量：应及时停药。

       （5）消化道出血：早期严重呕吐引起的食管黏膜撕裂综合征；或胃损伤、胃黏膜侵蚀或溃疡出血；晚期缺氧、大剂量肾上腺皮质激素应用弥漫性出血性胃炎，可口服或灌入冰水或盐水，休克应扩大。

       (6)反弹和有机磷溶剂的毒性作用:乐果中毒最常见，即抢救成功后3～10天空突然表现为急性中毒症状、精神改变、肺水肿和呼吸衰竭。有些表现为心律失常，患者很快就会死亡。为了防止反弹，我们应该首先彻底洗胃，阿托品解毒剂应该足够，持续时间应该更长。

(二)预后

严重和延迟治疗通常会死亡。成功抢救的关键：

       1.彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物。

       2.胆碱酯酶复活剂应充分使用解毒剂。

       3.密切观察和保护病儿，防止病情复发。

       4.加强对治疗的支持。

       5.注意保护心脏、肝脏和肾脏等重要器官。激素可用于危重病例。