慢性溃疡性结肠炎的治疗

       (一)内科治疗

       溃疡性结肠炎急性复发的结果主要取决于疾病的严重程度，表现为全身症状，与病期和病变范围无关。

       内科治疗应包括四个方面：⑴卧床休息和全身支持治疗：包括液体和电解质平衡，特别是补充钾，应纠正低钾血症患者。同时，我们应注意蛋白质的补充，改善全身的营养状况，必要时给予胃肠道外的营养支持，贫血患者可输血，胃肠道摄入应尽量避免牛奶和乳制品。

       ⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP）：开始时给0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，奏效后改为1g 3次/d或0.5g 4次/d。甲硝唑可同时给予0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d纳肛，以后改0.2g 1次/d并持续使用纳肛3～6月。

       ⑶皮质类固醇:常用量强的松5～10mg，3次/d，1～2周后，剂量减少，每周减少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作为维持量。或使用地塞米松0.75～1.5mg 3次/d，同样递减至0.75mg qd或0.375mg bid维持，但不认为长期激素维持可以防止复发。氢化考试的松也可用于急性复作期100～300mg或地塞米松10～30mg静脉滴注，以及每晚氢化考试的松100mg加于60ml在急性发作期使用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应继续使用激素仍存在差异。由于它有一定的副作用，大多数人不提倡长期使用。除了皮质类固醇，它也可以使用ACTH 20～40U静脉点滴。

       ⑷免疫抑制剂：溃疡性结肠炎的价值可疑。Rosenberg硫唑嘌呤等（azathioprine）在慢性病例中，它有助于减少皮质类固醇的使用。

       除上述治疗措施外，对于严重腹泻和夜间腹泻的病例，可给予抗胆碱酯药物或复方苯乙啶（止泻宁），但应避免可待因和复方樟脑酊等鸦片药物，因为可能诱发急性结肠扩张。

       (二)外科治疗

       约有20％～30％溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。过去，在各种内科治疗失败后，手术是解决疾病的最后一种方法，患者也处于急性或慢性疾病严重营养不良和虚弱的状态。现在更提倡早期手术，这种治疗态度的变化是由于有几种手术可供选择和尝试，手术结果很好。

       ⑴手术指征：急症手术指征包括：①出血量大，难以控制；②中毒性巨结肠伴临时或明确穿孔，或中毒性巨结肠经过几小时而非几天治疗无效；③即经4～5d治疗无改善者；④狭窄引起梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌。此外，还应考虑几种非紧急情况，如：⑥难治性慢性溃疡性结肠炎是指反复恶化、慢性持续症状、营养不良、虚弱、无法工作、无法参与正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后，疾病恶化，几个月甚至几年都无法停止激素治疗，这是结肠切除术的手术指征；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨关节炎、坏疽性脓皮病或胆肝病等严重结肠外表现可能对手术有效。

       ⑵手术选择：慢性溃疡性结肠炎有四种手术可供选择。各有优缺点，适应范围严格，只有合理选择才能达到最佳效果。

       ①结直肠全切除术和回肠造口术：这是最古老、最彻底的手术，不担心复发和癌症，术后不再需要服药。术后并发症较少，手术可在第一阶段完成。但永久性回肠造口给患者带来生活不便、精神痛苦和身体折磨，无疑是患者最不愿意接受的手术，因此该手术仅限于低直肠癌患者；有肛门疾病或肛门手术史的患者；小肠切除术或疑似克隆病不适合盆腔回肠袋手术。

       ②结肠全切除术和回直肠吻合术：这是一个有争议的手术，因为保留病变的直肠有疾病再活动和癌症的风险。然而，该手术操作简单，避免永久性回肠造口，手术并发症较少。Koch在回肠造口术和回肠袋肛管吻合术出现之前，这是唯一可避免的永久性回肠造口术。同意使用这种手术的人认为，患者至少可以少遭受几年的回肠造口，这种手术主要适用于直肠无病变的患者。对于结肠或直肠癌症或间变的患者，直肠纤维化不能扩张，肛周疾病和术后不能定期随访的患者，不应选择这种手术。

       ③控制性回肠造口术：Koch第一个利用终端回肠建立储存袋和乳头瓣，以达到控制排便的目的，这是一个更复杂的手术，并发症，特别是乳头瓣并发症如瘘管、乳头瓣滑动、坏死和瓣脱垂，包括乳头瓣滑动是最常见的，也是最难处理的问题。虽然有很多改进来减少它的发生，但它还没有被消除。Kocn回肠袋的地位更有限。一般来说，患者希望避免回肠造口术，应选择盆腔回肠袋手术；如果患者已进行结直肠全切除术或因低直肠癌或肛门功能障碍不适合盆腔回肠袋手术，可选择Kocn回肠袋手术。但以前做过小肠切除术或小肠伴克隆病的人是。Kocn回肠袋手术禁忌症。

       ④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术（IPAA）：手术主要适用于慢性溃疡性结肠炎、持续肠道外表现、持续少量出血、狭窄或粘膜间变严重的病例。癌症病例位于直肠中间平面以上，无传播者也是本手术的适应者。在急性情况下不要做这个手术。此外，在急性结肠切除术中，直肠不需要切除，特别是在年轻患者；如需临床情况，应保留直肠，近端直肠切除、远端直肠粘膜切除、回肠袋肛管吻合术。

       肛管吻合术大致可分为三类:双腔回肠袋，包括J型、改良J类型和侧回肠袋，三腔回肠袋（S形回肠袋）和四腔回肠袋（W形状回肠袋)。每种回肠袋各有优缺点。

       S形回肠袋肛管吻合术是最早出现的盆腔回肠袋手术，由Parks和Nicholls他们最初是在1978年提出的30cm末端回肠折叠成三段，以后改进50cm长分成15cm长三段和5cm长输出管。结果是50％储存袋炎是最常见的并发症。许多学者指出，储存袋过大和输出管过长是导致滞留和储存袋炎的两个主要原因。因此，目前提倡三段10～12cm回肠形成储存袋，输出管长度为2～4cm为宜。

       J1988年储存袋肛管吻合术Utsunomiya提倡，其优点是排空好，滞留少，两个相反方向蠕动的肠段可以增强储存功能。储物袋由两部分组成12～15cm长端回肠组成，然后将回肠袋顶部拉下，与肛管作端侧一致。

       改良J形回肠袋肛管吻合术Balcos改进设计J形回肠袋，即将原来J形状袋的后跟被切断，远端段被拉下，与肛管进行反向蠕动。输出管的长度也不应超过4cm。两者兼有J形袋的优点由端侧吻合改为端端吻合。J形袋的最大缺点。

       1980年侧侧侧侧回肠袋肛管吻合术Peck提出的另一种双腔回肠袋手术分为二期。第一期为回肠肛管端吻合术，然后在末端进行回肠30～40cm端式回肠造口处理。3～6一个月后，关闭回肠造口，将近端回肠拉入盆腔，与远端回肠作侧一致，并进行回肠袋成形。理论上，两段回肠蠕动顺畅，滞留较少J形袋的所有优点，没有J形袋的缺点。但事实上，二期手术极其困难，二期手术都是大手术，所以Peck我现在已经放弃了这个手术。

       W形回肠袋肛管吻合术12cm长端回肠折叠、切割、形成大腔，拉下与肛管作端一致。手术费时费力，但由于腔大，储存功能好。Nicholls和Pezim(1985)报道104例IPAA，比较J形、S形和W形回肠袋的术后功能包括三个指标：正常排便控制、自行排便和容量控制。W形回肠袋最好。Keighley等等(1989)报道65例IPAA，主要比较J形与W结论是两种回肠袋术后并发症和功能没有区别。Wexner(1989)报道114例S形回肠袋，平均随访5年，总疗效包括排空92％，清醒时排空91％，夜间控便76％，白天经常失禁1例，晚上经常失禁3例，总失败率8％，术后恢复工作87％。Silva等等(1991)报道88例IPAA，比较J形，S形和W以三种形式结果W形最佳，S形状最差。Gratz和Pemberton(1993)报道美国Mayo Clinic 1400例IPAA经验，主要是J全组只有2例术后死亡，1例死于激素引起的胃溃疡穿孔，1例死于肺栓塞。从长远来看95％病人对手术很满意。但大便控制并不完善。少数患者仍有粪便溢出，高达三分之一的患者患有储存袋炎。目前还没有有效的长期预防或治疗方法，需要进一步研究和解决。然而，在现有的四种手术中，结直肠全切除术和回肠袋肛管吻合术更为合理和可选。