门静脉高压性胃病治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.药物治疗

       （1）普萘洛尔（安全）：普萘洛尔可以通过收缩内脏小动脉引起的门静脉血流量和门静脉压力下降来控制出血，改善内镜下的胃粘膜病变，预防再出血。动物试验发现，普萘洛尔可以减少门静脉高压引起的胃粘膜损伤。对门静脉高压鼠和肝硬化门静脉高压患者的研究表明，普萘洛尔通过降低门静脉压力和胃粘膜血流量发挥作用。双盲控制实验证实，普萘洛尔是目前预防的PHG唯一的再出血药物。一些患者对普萘洛尔反应不良或无反应。国外数据推荐的普萘洛尔初始剂量为10～20mg，2～3次/d，剂量逐渐增加80～160mg/d，国外的剂量一般都很大。中国人的适宜剂量也需要探索，应该是个性化的。一般来说，用药后的心率低于用药前25％为宜。PHG对于长期使用普萘洛尔治疗的人，如果中断药物常导致再出血，应引起重视。

       (2) 加压素(血管加压素):垂体后叶素通过改善门静脉血流动力学的作用机制来控制出血。但这类药物不仅能改善门静脉血流动力学，还能减少胃粘膜血流灌注，降低血红蛋白浓度和氧饱和度，导致胃粘膜缺血缺氧。因此，对PHG出血，一般认为小剂量持续静脉滴注是合适的。近年来，合成血管加压素衍生物特利加压素（三甘氨酸赖氨酸加压素）显著降低内脏血流量和门静脉压，副作用较少。虽然胃粘膜血流量显著降低，但氧饱和度略有下降。

       (3)生长抑素：生长抑素(施他宁)及其类似物奥曲肽(善宁)降低肝静脉楔压和胃黏膜血流量，可用于PHG治疗出血。生长抑素和奥曲肽的作用机制主要是间接作用。它们通过拮抗高血糖素等血管扩张物质来改善肝硬化门静脉高压时的高动力循环。

       2.介入治疗

       (1)颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：适用于食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水，用于治疗门静脉高压的放射干预。TIPPS与传统的门体分流术相比，手术不仅能持续降低门静脉压力，而且对患者的身体影响较小，TIPS术指征宽，Child C水平患者也适用于近年来的应用TIPS治疗PHG报告在增加，但术后肝性脑病的发病率很高。对于药物疗效差、反复出血的患者，可选择TIPS。

       (2)脾动脉栓塞术(TSAE)：脾动脉栓塞可减少脾静脉血流，改善门静脉血流动力学，降低胃粘膜血红蛋白含量，轻微提高氧饱和度，PHG可用于显著改进PHG出血止血和预防治疗，特别适用于脾功能亢进PHG患者。

       3.手术 对PHG胃粘膜出血引起的单纯病变缝合、胃切除术、迷走神经切除术和幽门成形术不能达到止血的目的，断流术会加重PHG，应列为禁忌。门体分流可有效降低门静脉压力PHG上消化道出血有一定的疗效。对于药物治疗无效的患者，可考虑手术治疗。胃镜检查随访后，大多数患者的胃粘膜恢复正常。门分流治疗PHG手术并发症主要是肝性脑病，安全有效，能快速持久地止血。

       (二)预后

       PHG治疗后出血与肝硬化失代偿有关，决定预后的关键在于原发病能否改善或消除。