老年缺血性心肌病容易与哪些疾病混淆？

       充血性缺血性心肌病必须与其他心脏病或其他原因引起的心脏扩张和心力衰竭进行鉴别和诊断。

       1.扩张性心肌病 老年缺血性心肌病和扩张性心肌病在心力衰竭时难以识别，两者之间有许多相似之处。但充血性缺血性心肌病的发病基础是冠心病，与原因不明的扩张性心肌病有本质区别。因此，有糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖等冠心病危险因素，特别是有心绞痛或心肌梗死史的患者，有利于充血性缺血性心肌病的诊断。

       缺血性心肌病心绞痛病史见于42％～92％有老年心肌梗死和心电图变化的患者64％～85％，特发性心肌病患者只是10％～20％有心绞痛史。心电图有类似心肌梗死图形变化的不足10％。虽然超声心动图或放射性核素检查、左室功能和弥漫性室壁运动障碍也存在，但缺血性心肌病往往存在多节段室壁运动障碍。X线胸片及超高速CT可见冠状动脉钙化。

       特发性心肌病是一种弥漫性心肌病变，缺血性心肌病主要涉及左心室，因此右心室功能的确定有助于识别，右心室功能损伤较轻。Iskandrian经冠状动脉造影和放射性核素心血管造影90例，左室射血分数低于30％在69例缺血性心肌病和21例特发性心肌病患者中，两组左室射血分数相似，但右室射血分数高于缺血性心肌病和特发性心肌病。右室射血分数≥30％50例患者为缺血性心肌病。此外，右室舒张末期容量与左室舒张末期容量的比例为0.57，而特发性心肌病患者为1.07。因此，右室功能的检测有助于鉴别诊断。

       近年来，国内外学者都意识到周围动脉粥样硬化，特别是颈动脉粥样硬化和股动脉粥样硬化是冠状动脉粥样硬化的强有力的独立预测指标。一些学者研究说，该指标对扩张性心肌病和缺血性心肌病的预测价值和识别诊断具有重要意义。

       颈动脉斑块和股动脉斑块阳性只占扩张性心肌病患者的一部分，而缺血性心肌病患者颈动脉斑块和股动脉斑块全部阳性。建议扩张性心肌病患者不是绝对的颈动脉和股动脉斑块阴性，但一旦确定颈动脉和股动脉斑块阴性，就可以考虑排除缺血性心肌病的诊断。扩张性心肌病与缺血性心肌病患者颈动脉和股动脉斑块的严重程度差异很大。大多数扩张性心肌病患者外周血管斑块的分类属于中度和严重损伤。当然，在进行此检查时，还应考虑颈动脉斑块的形成，更容易受到年龄、吸烟、高脂血症、高血压等因素的影响。

       冠状动脉造影和心内膜活检行冠状动脉造影和心内膜活检。扩张性心肌病选择性冠状动脉造影显示冠状动脉无阻塞性病变，心肌活检显示心肌病变坏死和纤维化，无炎症细胞渗透。

       2.甲状腺功能减退性心脏病 临床表现为明显的甲状腺功能减退，如怕冷、表情冷漠、动作缓慢、头发稀疏、粘液水肿、疲劳后呼吸困难、疲劳、心绞痛、心脏浊度扩大、心尖搏动扩散、心音低。心电图显示窦性心动过缓，P波和QRS低压波群，T当在多导联中低水平或倒置，当涉及传导系统时，会导致束支传导阻滞或房间传导阻滞。超声大，搏动减弱，心包积液经常出现。

       老年患者粘液性水肿的表现可能不典型。如果有心绞痛、心脏增大、心律失常和并发心力衰竭，很容易被误诊为缺血性心肌病。甲状腺功能障碍性心脏病常见T3、T4降低血清促甲状腺激素含量，血浆蛋白结合碘低于正常，甲状腺摄入量131I尿中率低于正常率131I排泄率增加，血红蛋白含量和红细胞计数减少，基础代谢率降低。超声心动图显示大量心包积液。由于发生缓慢，心脏压塞症状不明显，静脉压正常，积液富含胆固醇和蛋白质。

       3.高血压性心脏病 高血压是冠心病的主要危险因素。老年患者常伴有高血压和冠心病，可出现心绞痛、心肌梗死等症状，晚期可出现心力衰竭。然而，在缺血性心肌病中，血压升高是罕见的，其中大多数是正常的或低的。高血压的心脏损伤主要与左心室后负荷持续升高、导致心肌肥厚、心脏扩张和反复心力衰竭有关。

       高血压早期左室大多无肥厚，收缩功能正常。随着病情的进展，左室向心型肥厚可能发生。例如，左室射血分数、心脏输出量、心脏指数和左室内径缩短率往往没有明显变化，而心脏舒张功能往往异常。随着病情的加重，可能会出现心功能不全的症状。心脏检查可表现为心尖搏动增强、举升和向左移位、心脏浊度音界向左扩大、主动脉瓣区第二声亢进、X线路检查，左室肥厚扩大，主动脉增宽、迂曲、延长，心影可呈主动脉变化。因此，高血压性心脏病的阳性体征和超声心动图与长期血压升高史相结合X在线检查中，诊断不难识别。

       4.根据典型的心脏杂音和超声心动图特征性瓣膜变化，主动脉瓣狭窄 一般不难区分。