老年上消化道出血治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.一般处理

       (1)大量出血:加强护理,禁食,卧床休息,保持呼吸通畅。吸氧,记录尿量和出血量,密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等。如有条件,监测心电血压,必要时测量中心静脉压。

       (2)少量出血:根据出血量、年龄、病变进行相应的护理、观察和监测;禁止呕吐和静脉曲张破裂出血,其他患者一般可适当进食流质或半流质。

       2.老年人补充血容量 缺血耐受性差,补充血容量应更加积极,输血指征应相对放松。大量或大量出血后,应尽快建立静脉通路,尽快输入足够的全血(肝硬化患者应为血液)。最好根据中心静脉压调整输液量,避免输液过多引起的肺水肿。肝硬化患者应注意过度输血和增加门静脉压力引起的再出血。

       3.止血

       (1)食管胃底静脉曲张破裂出血:

       ①生长抑素:奥曲肽(善得定,生长抑素八肽)首次使用100μg静脉注射,每小时后25μg静脉滴注,持续72h。可降低内脏动脉血流,降低门静脉压力,降低食管胃底曲张静脉压力和血流,快速止血。70%~87%。不良反应较少。

       ②神经垂体素:它还可以降低门静脉压力,止血。过去,这种疾病是主要的治疗药物。但不良反应较多,可诱发心绞痛、心律失常等,不适合老年人使用。仅在经济和其他条件下,必要时应谨慎使用。心脏病和高血压患者禁止使用。与硝酸甘油的结合可显著降低不良反应,降低出血复发率。

       ③三腔气囊管压迫止血:是以往治疗本病的主要方法,疗效短80%,然而,短期内再次出血的发生率很高,患者更痛苦。在应用过程中,应小心防止粘膜压力坏死、气囊滑出、喉咙堵塞、吸入性肺炎等并发症。现在大多数在奥曲肽(好)不满意止血时使用。

       ④内镜治疗:内镜圈套结扎,方法简单,疗效好,并发症少;内镜向曲张静脉注射硬化剂,止血总效率为85.4%,但食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症只适用于其他方法无效且不适合手术的高危患者。

       ⑤手术治疗:适用于内科效果差、允许手术的人。

       ⑥其他:止血剂巴曲酶(立止血)和抗分泌药物奥美拉唑(洛赛克)有助于加速止血,防止再出血。

       (2)其它上消化道出血:

       ①抗分泌药物:抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶对粘膜组织的自我消化;减少局部pH值,有利于血小板聚集和出血凝块的形成,是大多数上消化道出血最基本的治疗方法,相当多的患者可以通过抗酸治疗止血。质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克),40mg静脉注射,1~2次/d,或40mg静脉滴注,出血控制后口服。抑酸效果强,不良反应少,消化性溃疡止血率高90%以上。也可用H2西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等受体拮抗剂,先静滴,病情好转后口服。

       ②血管收缩剂:去甲肾上腺素6~8mg,加30~生理盐水100ml口服,1次/6~8h,快速生效。吸收少,新陈代谢快,不影响心率和血压。但小心防止消化道粘膜缺血损伤。冰盐水灌胃、孟氏液口服或内镜喷洒等方法效果相似。

       ③生长抑素:奥曲肽(善得定)100µg皮下注射,1次/8h。必要时,你也可以静静地注射和滴水。对消化性溃疡和急性胃粘膜病变有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、减少内脏血流、保护胃粘膜等多种作用87%~100%。考虑价格因素,可在出血量大等内科方法无效时使用。

       ④止血剂:局部凝血酶、云南白药、白芨制剂、紫珠草制剂等。全身(静注、肌肉注射)可使用巴曲酶(立止血)。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍的人。酚磺乙胺(止血敏感)等其他止血药物的效果不确定。

       ⑤内镜止血:有喷洒止血、局部注射药物、高频电凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人消化道出血可能因血管硬化而持续或重复。这时可以考虑使用高频电凝或激光,但要严格掌握指征,谨防动脉出血、穿孔等并发症。

       ⑥外科手术治疗:在伴有穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤,或内科方法不能止血时,可考虑手术。因内科方法发展快,选择余地大,而手术后有发生残胃癌等病变的危险性,故决定手术应慎重。

       (3)下消化道出血:

       ①出血量少的人可以直接治疗病因,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。

       ②必要时,局部或全身应用止血药物,如凝血酶、云南白药、白芨制剂(以上为局部应用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏感)、氨甲环酸(止血环酸)等。局部灌肠适用于肛端附近的大肠出血。

       ③血管收缩剂:去甲肾上腺素4~8mg加冷开水100~150ml保留灌肠。注意事项如上。

       ④加压素(神经垂体素):用于大出血,但不良反应较大,老年人应谨慎使用,心脏病、高血压者应禁用。

       ⑤奥曲肽(善得定):通过减少内脏血流止血。可用于大出血,尤其是小肠肿瘤或血管畸形出血,内镜难以到达,其他内科方法难以奏效。用法如上。

       ⑥内镜止血:如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等,是治疗大肠出血的有效手段。

       ⑦选择性动脉栓塞止血:适用于手术禁忌症、一般内科止血失败的病例。

       ⑧手术:一般来说,在考虑是否需要手术治疗之前,应先查明出血部位和原因。恶性肿瘤等出血应进行手术治疗。

       (4)全身性和全消化道疾病引起的出血:

       ①排除引起出血的因素(如抗凝剂、某些抗生素等)。

       ②补充血小板、维生素等不同疾病引起出血的机制C、维生素K,冻干凝血酶原复合物的应用。

       ③止血方法(见前文)根据出血量和具体部位选择。

       4.其他治疗

       (1)继发性病变病变:急性肾衰竭,按休克引起的急性肾衰竭治疗。相应治疗感染和肝性脑病。对于失血后贫血,可以补充铁,适当增加蛋白质营养,血液停止后一般恢复较快。多糖铁复合物(力八能)是螯合状态的非离子铁剂,用量小,吸收全,不良反应小;口服150mg,1次/d。老年人严重贫血可能会加重原有的心、脑、肾损伤,必要时应补充红细胞。

       (2)治疗原发病变:见相应章节。

       (3)治疗伴随病变:老年往往有心脏等重要器官的基础病。消化道出血后,这些伴随病变可能与失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此在消化道出血的治疗、抢救中,应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗,这往往成为抢救能否成功的关键。

       (二)预后

老年上消化道出血治疗前的注意事项

       老年消化道出血的死亡率(12.9%~18.7%)明显高于中青年人(7%)。一般年龄越大,病死率越高;呕血高于单纯黑便者;再出血者病死率高;合并心、脑、肾疾病者病死率高。

           

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