发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
支气管撕裂后并发性大咯血是胸外科急诊科最困难的并发症。如果发现患者大量咯血，血块引起气管梗阻或张力气胸，急需采取急救措施。为了清除气管中积聚的血液，努力进行急诊气管切除术。为缓解张力气胸，应立即使用大针，从胸部第二肋刺入胸部排气，然后放置胸部闭式排水、负压吸引，以消除胸膜腔内的气体。如有大量泄漏，必须使用大胸管（1~2cm直径)和有效的吸引系统排出所有漏入胸膜腔的气体。应密切观察病情。如果漏气严重，患者一般情况会恶化，应送手术室开胸修复裂缝。
在临床实践中，上述病例大多因严重合并而死于现场并不常见。常见病例为纵隔气肿和皮下气肿无明显张力气胸的患者。在初步治疗中，胸管通常被放置以进行简单的水封瓶排水。如果漏气较多且持续，即使连续进行负压吸引，肺部也无法恢复。为了明确诊断，应进行支气管镜检，以进一步决定是否需要早期修复。这个小裂缝可以自行愈合。在另一种情况下，一旦确诊并有修复手术适应证，气管和支气管损伤急诊患者将被送往手术室。
1.所有大的、边缘不整的撕裂和支气管完全断裂的病例都应进行手术修复。如果创伤占气管和支气管周径的1/3以下，胸部闭式引流后肺部复张，可继续观察，否则应进行手术修复。早期诊断，早期修复，预后较好。
一般1cm以下气管裂纹可通过气管插管用低压气囊堵塞，或将气管插管放置在裂纹远端。7~10天后，拔管观察，自愈，无狭窄并发症。
由于气管和支气管创伤长期合并感染，一般不提倡立即进行手术修复。如果长期肺部感染严重，形成肺脓肿，应进行肺切除术。如果远端没有感染，无论创伤后多久，都应尽可能进行支气管重建。
如果其他器官创伤严重，患者一般情况不佳，呼吸困难，不应立即进行手术，应先切开气管，清除呼吸道内分泌物，必要时辅助呼吸。
2.手术治疗
（1）颈部气管创伤：如患者无呼吸困难，取平躺位置，肩垫高，头部向后倾斜。在局部麻醉下进行颈部低领切口。从两侧胸锁乳突肌的外边缘，将颈前肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌分离到中线，暴露气管，进行探索，注意与呼吸一致的漏气声。气管创伤的裂缝通常位于两个后角，即软骨环两端与膜的交界处。分离应靠近气管壁，尽量不损害喉返神经和气管两侧纵向血管的供应。找出气管裂缝后，清除裂缝周围，修剪气管裂缝，使用4-0不吸收缝线全层间歇缝合破口，检查不漏气，然后覆盖周围软组织，放置橡胶片排水，缝合切口。
如果气管完全断裂，远端气管退缩到纵隔，可以用组织钳夹住远端气管边缘，尽快但轻轻拉出，注意避免过度损坏气管。清除远端气管中的污垢和血凝块，使远端气管畅通。此时，如果患者一般情况不是很好或预计会进行更大的创新，可以将消毒气管插管插入远端气管，进行通风，辅助呼吸，然后修复气管断端，做对端匹配，方法是在远端断端边缘1cm处缝2～3根牵引线，从纵隔内拉出气管远端，去除牵拉之血管钳。用3-0或4-0不吸收缝线(如Prolene)，全层间歇或褥式缝合两个断端，进针点一般距边缘0.3～0.5cm，最好不要将所有缝线缝在气管的同一水平面上，以免张力过大时拉空气管。如有可能，尽量将缝线缝在软骨环上，放置所有缝线，放射性排出。根据患者的一般情况，麻醉师将口气管插入吻合口上方，弯曲患者的头颈，取出远端气管管，送入口气管插管通风。逐一打结吻合口缝线，去除牵引线，检查是否漏气，并用周围软组织覆盖包裹。
锐器损伤往往伴随着气管组织的缺陷，增加了修复和重建的难度。缺陷较小的人可以在没有张力的情况下完全自由地修复。当创伤涉及环状软骨时，很难修复。如果气管完全断裂，由于炎症的影响，急诊和一致性容易发生管腔狭窄，可使用内置硅胶T管道的方法是防止术后瘢痕狭窄，其横支可以通过吻合口以下的造瘘来支撑和固定，但是T管道上端不得超过声门，以免误吸(图6)。
（2）胸部气管损伤：胸部气管损伤的修复与颈部部部分相同，麻醉师的合作非常重要。通过口气管插管应非常小心，最好在纤维支气管镜的指导下插管，防止气管损伤撕裂更大。如果破裂仅限于气管，则气管插管应达到破裂的远端；如果破裂涉及主支气管，则气管插管应达到破裂的主支气管远端。手术结束时，气管插管应拔至缝合线以上，或根据具体情况确定。如果采用高频通风，通过口气管插管的尖端应放置在气管破口上，气体流入管的尖端应放置在破口的远端。这种通风形式使气管在维修过程中视野清晰，同时确保有效的气体交换。
在复杂的气管损伤、远端气管和近端主支气管的破裂中，或其他复合损伤，如大血管损伤，手术修复工作非常具有挑战性，此外，修复这些损伤在技术上更困难，同时支持呼吸和循环。在这种情况下，可以考虑应用体外循环技术，但必须权衡应用体外循环的好处和全身肝素化会导致多发性创伤患者出血的风险。
一般来说，修补气管的横向破裂不吸收缝线间歇缝合，纵向气管破裂可连续缝合（图7）。
对于复合的气管损伤，有人使用高频通气，采用正中切口，建立上、下腔静脉和股动脉的体外循环，牵拉开无名动、静脉，主动脉弓，和右肺动脉，显露出气管和两侧主支气管，用4-0不吸收缝线固定两侧主支气管和气管膜，缝合膜损坏，然后缝合气管纵向撕裂，然后与两侧主支气管一致，最后用周围的软组织片或心包片覆盖气管后壁膜（图8）。
考虑到喉咙、食道、椎体和脊髓损伤的可能性。应同时修复。晚期并发症为气管吻合部狭窄，可由裂缝周围的血液运输损伤和肉芽肿引起。
（3）主支气管断裂：创伤性支气管断裂。理想的手术治疗是重建支气管。在少数情况下，由于肺损伤过重或继发感染，可考虑肺切除术。将双腔气管插管或单腔插管插入健康侧支气管，使患侧开胸后仍能保持正常的单肺通风。患者侧卧位，患侧后外侧通过第5肋间或第6肋床切口开胸。切断奇静脉，露出隆突部和主支气管，锐分离，努力保持迷走神经。急性期纵隔血肿部位常提示支气管断裂部位。晚期断裂手术时，应先切断远端支气管或部分疤痕组织，充分吸引远端支气管中的无菌粘稠分泌物，与支气管一致，充分膨胀肺部，使肺部复张。如果支气管断裂时间较长，其肺表面有较多的纤维素沉积。与支气管一致后，应尽可能去除沉积在肺表面的纤维组织，并通过麻醉师鼓气使肺复张。如果肺不能复张，应检查气管阻塞的原因，并确定肺切除术。
术后早期全肺不张或部分肺膨胀不全，应在早期积极使用纤维支气管镜吸痰，同时使用小剂量激素，减少吻合口水肿，促进受累的肺复张。关于肺功能恢复的程度，报告不同，大多数作者强调术后，肺膨胀、通风良好、有氧功能，但部分数据表明肺体积不能恢复到原来的大小，通风量可以是健康侧的一半，肺功能只占总量的三分之一，甚至术后11年仍有右向左分流。这些情况可能与以下两点有关：一侧肺长期不张，肺间质纤维化，导致弥散功能障碍；长期肺不张，健康侧肺有补偿性通风变化，一旦重建气道，患侧肺气道阻力仍较高，仍有通风障碍。
(二)预后
创伤性支气管断裂的死亡率与创伤引起的其他多器官的损伤有关。单纯小的支气管撕裂引起的死亡率较低，支气管重建后吻合口瘘的发生率极低。大多数裂伤病例在现场死于急性呼吸衰竭。经过多年的努力和创伤24h内2/3支气管撕裂的病例可得到肯定的诊断，约90％早期接受支气管重建的患者具有良好的长期治疗效果，其并发症主要是在吻合缝线周围形成肉芽肿，导致支气管狭窄。未被诊断的患者在后期表现为支气管狭窄或其他延迟。由于破裂周围有炎症或疤痕组织增生，延迟修复在技术上更为困难。由于手术困难，一些人在扩张后将记忆金属支架放置在晚期气管或支气管狭窄的病例中，但对于严重狭窄的病例，只要条件允许，应切除缩窄段并重新匹配。
