非典有哪些表现及如何诊断？

       一、临床表现

       1.潜伏期

       SARS潜伏期一般限于2周，一般约2~10天。

       二、临床症状

       自发病之日起发病之日起2~3周内可进展。主要有以下三种症状。

       (1)发热及相关症状

       以发烧为主要症状，体温一般高于38℃，持续性高烧常伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。早期使用退热药有效；进入进度期，通常很难用退热药控制高烧。使用糖皮质激素会干扰热型。

       (2)呼吸系统症状

       咳嗽多为干咳、痰少，少数患者咽痛。通常没有上呼吸道卡他症状。可能有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气短甚至呼吸困难。呼吸困难和低氧血症多见于6~12天后。

       (3)其他症状

       部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

       3、体征

       SARS患者的肺体征往往不明显，有些患者可以闻到一点湿罗音，或者有肺实变体征。偶尔会有少量胸腔积液的体征，如局部磕浊、呼吸降低等。

       二、一般实验室检查

       1.外周血象

       白细胞计数一般正常或减少；淋巴细胞计数通常减少[如果淋巴细胞计数<0.9×109/L，如果淋巴细胞计数介于(0.9～1.2)×109/L，诊断提示仅为可疑]；部分患者血小板减少。

       2、T淋巴细胞亚群计数

       常见于发病早期CD4+、CD8+细胞计数降低，比例正常或降低。

       三、胸部影像检查

       病变初期，肺部出现不同程度的片状和斑状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影往往是多发或/和双侧变化，在发病过程中呈现进展趋势。有些病例进展迅速，短期内融合成大阴影。

       当肺部病变处于早期阶段，阴影较小或较弱，或其位置与心影和/或大血管影重合时，X可能很难找到线胸片。因此，如果早期X线胸片阴性，需要第1~2天动态复查。如有条件，可安排胸部CT有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重叠的病变。

       胸部必须定期进行X为了观察肺部病变的动脉变化，线影像学复查。

       四、特异性病原体检测

       1、SARS-CoV检测血清特异性抗体

       发病10天后使用IFA，可在患者血清中检测到SARS-CoV特异性抗体(如果使用)ELISA，发病后21天)。从进展期到恢复期，抗体阳转或抗体滴度呈4倍以上升高，具有病原学诊断意义。应尽快收集第一个血清样本。

       2、SARS-CoV RNA检测

       准确的SARS-CoV RNA早期诊断具有检测意义。RT-PCR该方法从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检测到，以消除污染和技术问题SARS-CoV的RNA，特别是检测多次、标本和试剂盒SARS-CoV RNA阳性对病原学诊断具有重要的支持意义。

       3.其他早期诊断方法

       鼻咽或气道脱落细胞免疫荧光抗体试验SARS-CoV需要进一步研究特异性结构蛋白检测和基因芯片技术。

       五、临床分期

       早期

       一般为病初1-7天哪起病急，以发烧为首发症状，体温一般>38℃，半数以上患者伴有头痛、关节肌痛、疲劳等症状，部分患者可出现干咳、胸痛、腹泻等症状；但上呼吸道卡他症状较少，肺体征不明显，部分患者可闻到少量湿罗音。X线胸片肺阴影可在发病第二天出现，平均在4天内出现，95％上述患者在病程7天内发生阳性变化。

       (二)进展期

       多发生在8~14天的病程中，个别患者可以持续更长时间。在此期间，发热和中毒症状继续存在，肺性加重，表现为胸闷、气短、呼吸困难，特别是活动后。X线胸片检查肺阴影发展迅速，常为多叶病变。少数患者(10％～15％)出现ARDS危及生命。

       (3)恢复期

       进展期结束后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺病开始吸收。大多数患者在大约2周后恢复，可以达到出院标准，而肺阴影的吸收需要很长时间。一些重症患者可能会在相当长的时间内留下限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多数患者可以在出院后2-3一个月内逐渐恢复。

       六、诊断

       一般实验室检查结合上述流行病学史、临床症状和体征X线影像学变化，配合SARS病原学检测呈阳性，排除其他类似疾病，可作出SARS的诊断。

       有临床症状和肺X线图像变化是诊断SARS基本条件。

       对流行病学有明确的支持证据，可以排除其他疾病，是临床诊断最重要的支持依据。

       对未能赶上前向性流行病学依据的，应注意动态追求后向性流行病学依据。

       病情演变(症状、氧合状态、肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS动态观察病原体指标对诊断具有重要意义。

       初步治疗及相关检查应合理快速安排，争取尽快明确诊断。

       1、临床诊断

       对于有SARS流行病学基础、症状、肺X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。

       若分泌物基于临床诊断SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度增加4倍以上，可作出确定诊断。

       2.疑似病例

       缺乏明确的流行病学基础，但还有其他基础SARS支持证据的人可以作为疑似病例，需要进一步追踪流行病学，并安排病原体检查确认。

       有流行病学依据和临床症状，但没有肺X线影像变化者也应被视为疑似病例。这类病例需要动态复查X线胸片或胸部CT，在排除其它疾病的前提下，一旦出现肺部病变，就可以进行临床诊断。

       3.医学隔离观察病例

       在过去的两周内SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日起进行医学隔离观察2周。

       建议分诊类别及相应处理方法

       可能是临床思维SARS诊断问题分为五个层次，将患者分为五个类别并相应标记。

       1、不是SARS人：可排除SARS诊断，进入正常诊疗程序。

       2、不像SARS者：不像SARS，但不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察和随访的形式。

       3、疑似SARS一、综合判断与SARS有许多吻合，但临床诊断尚未进行。住院观察，收入单人观察室。

       4.临床诊断者(probable case)：基本定为SARS病例，但没有病原学依据。SARS但为了避免少数非指定医院SARS交叉感染者，需要单人病房。

       确定诊断者(diagnosed case)：病原学证据支持临床诊断。SARS多人病房可在定点医院设置。

       6、重症SARS的诊断标准

       以下三项中的任何一项都可以诊断为重症SARS。

       1.呼吸困难，成人休息时呼吸频率高≥30次/min，并伴有下列情况之一。

       (1)胸片显示多叶病变或病灶总面积占正位胸片双肺总面积的1/3以上；

       (2)病情进展，病灶面积在48小时内增加超过50％在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；

       2.氧合指数低于明显的低氧血症300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

       3.休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS危重病人及时干预治疗，对控制病情至关重要。

       SARS死亡的高危因素

       1、年龄超过50岁;

       2.心脏、肾脏、肝脏、呼吸系统严重基础疾病，或恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等严重疾病；

       三、近期手术后；

       4.外周血淋巴细胞总数进行性下降；

       5.经积极治疗，血糖持续居高不下。

       SARS它是一种传染病，大多数患者可以跟踪流行学接触史，即有可能或证据表明他人被感染和/或感染。

       如果患者在近两周内与患者有关SARS患者接触，接触(指与患者接触)SARS病人一起生活，一起照顾SARS病人，或曾接触过SARS病人的排泌物，尤其是气道分泌物)的历史；或者病人与某人有关SARS患者接触后的群体发病人之一；或者患者明显感染他人，尤其是多人SARS可以认为病人有证据SARS流行病学依据。

       2周内前往或居住的目前SARS流行地区的患者应警惕其患者SARS的可能性。

       患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据，而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时，必须动态追踪后向性的流行病学依据。