发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
胃泌素瘤的主要死因是消化性溃疡及其并发症，直到出现有效的抑酸治疗。全胃切除术是唯一有效的解决方案。H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的出现大大降低了消化性溃疡的发病率和死亡率，有效避免了全胃切除术。目前，胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发性溃疡，而是恶性肿瘤的入侵，数据显示超过50％未经手术切除的胃泌素瘤患者死于肿瘤的直接入侵。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡，预防并发症，控制肿瘤发育。
1. 胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减少临床症状，抑制胃酸分泌，预防消化性溃疡。治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。所有胃泌素瘤患者应定期降低胃酸浓度，以确定酸药物的用量，并在下次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h水平。
据报道，胃泌素瘤患者（部分胃切除术患者和胃泌素瘤合并中度或严重胃食管酸反流患者）需要比其他胃泌素瘤患者更积极地减少胃酸分泌，以保持胃酸分泌<5mmo1/h水平。胃泌素瘤的胃泌素瘤患者Ⅱ如果胃酸分泌水平不能降低到手术后<5mmol/h，则可能发生吻合口溃疡。并发严重的胃食管反流病的胃泌素瘤患者，应使用奥美拉唑将其胃酸分泌降至1mmol/h以下是食管粘膜的保护。<5mmo1/h的水平。胃泌素瘤患者行毕氏Ⅱ式手术后若胃酸分泌水平不能降至<5mmol/h，则可能发生吻合口溃疡。并发严重的胃食管反流病的胃泌素瘤患者，应使用奥美拉唑将其胃酸分泌降至1mmol/h以下以保护食管黏膜。
(1)质子泵抑制剂:质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、盘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑通过壁细胞H -K ATP酶不可逆结合，有效抑制胃酸分泌，其效果可持续超过24h，许多病人每天可以给药一次。
奥美拉唑可用于胃泌素瘤患者的治疗60mg 1次/d，兰索拉唑45mg 1次/d，或雷贝拉唑60mg 1次/d。有些患者在治疗初期需要大剂量，但一旦胃酸分泌得到控制，药物通常会逐渐减少。例如，一项研究包括37例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者。近两年的研究发现50％病人可以将维持量减少到20mg 1次/d。总之，合并MEN-I综合征、严重胃食管反流或部分胃切除病患者95％都可将药物安全减量。每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2周，若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前>10mmol/h原剂量必须恢复。
(2)H2受体拮抗：H2受体拮抗剂的出现使胃泌素瘤患者的内科治疗成为可能。H2可缓解症状，减少酸分泌，治愈溃疡。西咪替丁是第一个被证明有效的H2可治愈受体拮抗药80％～85％雷尼替丁和法莫替丁对胃泌素瘤患者的溃疡同样有效。H2与普通十二指肠溃疡相比，受体拮抗剂的用量要大得多。将患者的胃酸分泌降低到满意水平(低于10mmol/h)，每天H2受体拮抗剂的平均剂量为：西咪替丁 7.8g(1.2～13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08～0.48g)。H2受体拮抗剂对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物行为无影响。胃泌素瘤患者对胃泌素瘤患者有影响H2抗药治疗开始敏感，然后耐药性并不少见。经过长期的治疗和观察，发现50％的病人对H2受体拮抗药物治疗失败，H2受体拮抗药物治疗后，其症状控制与溃疡治愈或复发无明显关系。因此，一些学者建议H2使用受体拮抗剂或其他制酸剂的剂量应在下一种制酸剂之前使用1h胃酸低于10mmol/h。H2受体拮抗剂和抗胆碱能药物的联合应用可能会增加H2减少胃酸分泌的疗效。
（3）奥曲肽：通过直接抑制壁细胞和胃泌素的释放，减少胃酸分泌，天然奥曲肽限制其应用，因为半衰期太短。人工合成的奥曲肽类似物达到半衰期2h，皮下注射可降低血清胃泌素浓度16h，减少胃酸分泌18h，与奥美拉唑相比，其长期应用并不优越，但可用于胃泌素瘤患者，短期内需要胃肠道外给药。
2.胃泌素瘤手术切除术是胃泌素瘤患者的最佳治疗方法。治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡，保护患者免受恶性肿瘤的侵害。术前应仔细定位和评估胃泌素瘤。除手术禁忌症、拒绝手术和多次肝转移外，其他患者应进行手术治疗。
如果手术检查没有发现转移灶或转移仅限于淋巴结，患者不太可能死于肿瘤转移。肝转移是预后不良的迹象20％～30％诊断时患者有肝转移，其中有肝转移15％仅限于一片叶子。有人认为肝内转移灶积极切除临床反应较好。如果转移性胃泌素瘤仅限于肝叶，则完全切除被认为是安全可行的。转移灶限于肝脏的患者也可以进行肝移植，但是否提高生存率尚不确定。还有报道称，单个原发于肝脏的胃泌素瘤通过彻底切除肝肿瘤灶治愈。MEN-Ⅰ胃泌素瘤患者的手术治疗一直存在争议，有人认为合并MEN-Ⅰ由于这些肿瘤多形性和多中心性，患者不宜进行手术治疗。切除胃泌素瘤后，血清胃泌素水平无法治愈或恢复正常。
3.其他手术情况 常见的观点是甲状旁腺功能亢进MEN-Ⅰ患者应首先进行甲状旁腺切除术。胃泌素瘤患者不考虑部分胃切除术。胃泌素瘤患者应每月肌肉注射维生素B12早期口服钙和维生素D为了预防骨质疏松症和骨软化症，近端胃的迷走神经切除术也可以避免术后药物治疗，这对那些完全切除肿瘤但仍不能解决高胃酸分泌的患者尤其有价值。大多数学者认为，近端胃迷走神经切除术应在探测手术中对所有患者进行。在对124例影像学检查中未发现肿瘤转移和手术治疗的观察中，显示其死亡率降低。肿瘤切除术后，随访6.3年仅98例患者中3％肝转移，相对而言，有26例内科治疗师8.7年度随访中有23％肿瘤转移发生时，两例内科治疗组死于转移性胃泌素瘤，而手术组未见直接由肿瘤引起的患者死亡。
胃酸分泌不一定会在切除胃泌素瘤后恢复正常，这可能是因为术前胃泌素的长期增加和术后量残留的胃泌素对胃壁细胞的营养作用。40％为了控制术后高胃酸分泌，患者仍需延长制酸药治疗。
胃泌素瘤患者的血清胃泌素水平通常会立即下降到正常水平，胃酸分泌也会下降，溃疡愈合，腹泻消失，生存期接近正常人。40％胃泌素瘤患者可以完全切除肿瘤，长期治疗不能切除肿瘤的患者也可以减少胃酸分泌，减少溃疡和腹泻症状，使溃疡愈合。当长期开始治疗奥美拉唑时，不应停止或减少，因为这可能会导致肿瘤浸润和停药后肿瘤复发。
不能手术切除胃泌素瘤并接受近端胃迷走神经切除术的患者可能会减少奥美拉唑的剂量。全胃切除术胃泌素瘤患者症状可改善，溃疡消失，但大多数患者血清胃泌素浓度无变化，只有近三分之一的患者可能有中度血清胃泌素水平下降，这可能是十二指肠第一段胃泌素瘤切除术的原因。
胃泌素瘤患者的治疗是一个终身过程。虽然每个患者的病程和监测都有个体差异，但以下是一些程序性的监测方法：胃泌素瘤切除术后，应每年进行例行评估，包括病史和体检、空腹血清胃泌素和胃酸分泌测定和胰泌素刺激实验。如果进行性空腹胃泌素水平升高，应警惕肿瘤复发。如果肿瘤切除后第一年空腹血清胃泌素水平正常，95％空腹血清胃泌素水平正常3年。胰腺激发实验被认为是胃泌素瘤患者看似成功切除的复发病例中最好的检测方法，除非空腹血清胃泌素水平升高或胰腺激发实验呈阳性，否则不需要定期进行相关影像学检查。对于未发现或切除或仅部分切除的胃泌素瘤患者，除非没有胰腺激发实验，监测方法与以前相同，这些患者还应测量下一次给药前胃酸分泌率，以确定给药剂量。此外，胃泌素瘤患者未定位肿瘤应定期评估，包括每隔一次2～3年行影像学检查显示肿瘤并行手术切除。
4.再手术 虽然手术降低了肿瘤转移的发生率和死亡率，但只有不到30％患者可以实现长期的生物治愈。对于那些复发并可以通过影像学检查发现的胃泌素瘤患者，重新手术可能是有益的。例如，在17例明确的胃泌素瘤患者进行重新手术后，5例可以在28个月的随访期间生存，然后手术治愈组没有死亡病例。
5. 肝脏是胃泌素瘤转移最常见的地方。一个研究小组使用了各种影像学方法来检测所有患者7％有骨转移，31％有肝转移，但所有骨转移患者都有肝转移。骨转移主要涉及中轴骨（如脊柱和骶骨），但也涉及其他骨骼部位。奥曲肽（好的）受体扫描和MRI这是发现这些疾病的最佳方法，前者更好地发现中轴骨以外的骨转移灶。胃泌素瘤转移发生率高，是胃泌素瘤患者最常见的死因，有有效的治疗方法。
6.化疗 对恶性胃泌素瘤有不同的化疗方案，包括链佐星(链脲霉素)、链佐星(链脲霉素)5-氟尿嘧啶或阿霉素。在胰岛细胞性肿瘤患者的实验中，链左星和阿霉素联合用药69％的病人中起效，并显着提高生存率。然而以后对不同病人组作的回顾性分析中，没有证据表明其有这样好的效果。很少有研究评估胃泌素瘤患者全身化疗的疗效，在一个单中心的研究报告中，10例胃泌素瘤患者接受了5-四例患者达到了预期目标(肿瘤缩小25％)，然而，中等数学的有效期不超过10个月。考虑到骨髓抑制和消化道症状等不确定结果和化疗副作用，化疗前应仔细权衡利弊。有报道称干扰素α包括胃泌素瘤在内的胃肠道神经内分泌肿瘤是有效的，可以使用20％～40％患者处于稳定期，但其广泛应用受到流感样综合征、疲劳、抑郁等副作用的限制。
一些学者提倡早期化疗，而更多的学者认为化疗只有在肿瘤肿块或器官侵蚀引起的症状时才提倡（几乎总是涉及肝脏）。不化疗只涉及淋巴结。化疗不能减少胃酸分泌，但对减少肿瘤体积、减少肿瘤肿块压迫或侵袭引起的症状有一定作用。化疗不能提高存活率。目前，人们认为干扰素可以使用25％转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长，但不能减少肿瘤体积，提高存活率。
也有报道称，长期生长抑素类似物可以减轻恶性胃肠道神经内分泌肿瘤患者肿瘤活性功能引起的症状，减缓肿瘤生长，但治疗后没有发现影像学检查。
7.肝动脉栓塞法 肝动脉栓塞可作为胰岛细胞性肿瘤肝转移的姑息疗法。它在减少激素分泌和影像学下肿瘤缩小方面有一半以上的效率，但时效性短，可能的副作用，包括疼痛、胃肠道反应和肝功能异常，限制了其使用。
8.胃泌素瘤患者的选择一般是指南能有效治疗胃酸分泌，使胃酸肿瘤患者溃疡愈合，可在疾病评估阶段和手术前使用；也应用于无法手术或肿瘤灶找不到的患者。稳定期患者在病情评估和术前准备时需要使用静脉酸药物H2受体阻滞药物经仔细评估定位后，应对每位胃泌素瘤患者进行切除肿瘤的手术探索，除非患者明确表示手术不能切除（如肝转移超过一片叶子）或患者拒绝手术或有手术禁忌症。在手术过程中，肿瘤应识别并完全切除，所有肿瘤累及的淋巴结也应切除。如果转移炉可以安全彻底地切除，肝转移炉也应该切除，没有必要切除整个胃。至于合并MEN-Ⅰ胃泌素瘤综合征患者是否需要手术仍存在争议，但手术成功率的提高提示了肿瘤切除术的价值。所有患者合并MEN-Ⅰ综合征的一级亲属应考虑肿瘤的可能性可能性。应在此类人群中检测空腹胃泌素和胰腺激发试验，以消除潜在肿瘤的可能性。胃泌素瘤的诊断已经明确，但尽管尽了最大努力，肿瘤切除术无法定位和切除，患者和医生都面临着几种治疗选择，最谨慎的方法是终身酸药物治疗（如奥美拉唑）。对于不能或不愿意接受终身药物治疗并完全切除胃泌素瘤的患者。可以考虑胃全切术或近端迷走神经切术，但术后可能仍需服用少量酸药物。
(二)预后
一般的制酸和抗胆碱药物只能取得暂时的疗效，难以完全治愈。据文献报道，大约一半的非手术患者死于溃疡并发症，而不是恶性肿瘤。
全胃切除术作为择期手术，其手术死亡率为5％作为急症手术，其死亡率可高达50％，一般在20％左右。全胃切除术后病人1年生存率为75％，5年生存率为55％，10年生存率为42％，大约一半的死亡患者死于肿瘤。有人认为，全胃切除术可能会抑制肿瘤的生长，延长患者的生命。在243例证明有转移瘤的病例中，全胃切除术后存活了很长时间66％，手术不做全胃切除术的人只是32％。也有人认为全胃切除术对肿瘤生长没有明显的抑制作用，术后仍使用链佐星或5-FU等待药物治疗。
