烟雾病是由什么原因引起的？

       (一)病因

       虽然一些学者过去发现母亲、儿子、兄弟姐妹或双胞胎姐妹患有类似的疾病，但考虑到与先天因素有关。但根据临床、病理、免疫和动物实验研究，该疾病是一组获得性闭塞性脑血管疾病。根据文献，各种疾病都可能导致这种疾病，但最常见的是原发于脑底动脉的闭塞性脑血管疾病。

       目前，该病的病因尚不完全清楚，各学者对该病的看法也不一致。大多数学者认为烟雾病是由先天因素和后天因素引起的，或由后天因素在原始特殊遗传质量的基础上引起的脑血管疾病。综上所述，有两种观点：

       1.先天性脑血管畸形认为该病是先天性脑血管畸形的基础：

       (1)脑底畸形血管团不见于正常电影，属于异常血管。

       (2)这种疾病在儿童中很常见，没有明确的病因。

       (3)部分病例与其他先天性脑血管疾病合并，如脑动脉瘤或脑血管畸形。

       (4)有报道称该病是家族性的，铃木二郎于1983年在日本报道该病7％有家族史，明海信还报道了一个血族结婚的家庭，有三个兄弟姐妹，欧洲有家族史，这种疾病发生在一对孪生儿童中。所以我认为有遗传倾向。

       (5)异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程相似。

       (6)脑血管造影和尸解表明颈内动脉均匀狭窄，无节段狭窄。

       刘多3于1980年报道了三起烟雾病尸的解决方案，他发现了Willis主要动脉内膜和外膜有少量单核细胞浸润。因此，他认为这是先天性颅底动脉环发育不全伴有一些后天性血管慢性炎症，导致血管内腔狭窄闭塞，或免疫性血管反应和炎症，从而建立侧支循环。

       2.后天性多病因性疾病的依据如下:

       (1)脑血管造影的动态变化、临床症状和病程在一定时间内呈进行性发展，尤其是儿童。

       (2)脑膜炎、非特异性动脉炎、多发性神经纤维瘤、放射线、创伤、梅毒、螺旋体病、结核性脑膜炎、脑瘤、颅内感染、视神经胶质瘤、老年性动脉粥样硬化、视交叉部肿瘤等多种疾病可导致类似病理变化。

       (3)脑血管异常血管网的特殊变化是脑底动脉闭塞后侧支循环补偿供血的结果。

       大多数国内学者认为这种疾病是一种后天性疾病。1986年，刘群将五具烟雾病尸解释为血管组织免疫化学染色，在血管壁上发现大量烟雾病尸IgG抗体沉着认为这种疾病是一种变态反应性疾病。铃木报道，10例扁桃体炎7例，结核性脑膜炎3例，头枕疖、咽脓肿3例。Stockman镰状细胞性贫血7例患者合并。Suzuki据报道，日本高山人群发病率高，认为是过敏性动脉炎引起的。

       (二)发病机制

       1.烟雾病的病理解剖变化主要有以下三种变化。

       （1）大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄：颈部动脉分叉、前动脉和中动脉开始、脑底动脉环管腔狭窄和闭塞。受损动脉小，内皮细胞增生，内膜明显增厚，内弹性层增厚，导致动脉管腔狭窄或闭塞，中膜肌层萎缩、虚弱和部分消失，淋巴细胞浸润。狭窄闭塞的颈部动脉病理变化为：内弹性层高度弯曲，部分变薄，部分断裂，部分分层，部分增厚；内膜有限离心增厚，内膜有平滑肌细胞、胶原纤维和弹性纤维；中层明显变薄，大多数平滑肌细胞坏死消失。闭塞性血管的病变性质有些符合先天性动脉发育不全，有些是炎症或动脉硬化，有些是血栓形成。例如，钩端螺旋体病是由全动脉炎引起的。

       (2)异常血管网:主要位于脑底和基底节区。表现为管壁变薄、扩张、数量增加、易破裂出血等。异常血管网来自Willis环前后脉络膜动脉、大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉扩张中小肌肉血管，这些血管通常难以区分动静脉，狭窄异常血管网小动脉内膜可见水肿、增厚、中弹性纤维化、弹性层增厚、断裂，导致充血屈曲、血栓形成闭塞。扩张的小动脉可表现为中层纤维化、管腔变薄、弹性纤维增生、内膜增厚等，有时内弹性层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤和破裂出血。随着年龄的增长，扩张的血管可以变细，减少数量，增加狭窄的动脉。

       (3)脑内继发性血液循环障碍的变化:表现为出血或缺血、脑萎缩等病理变化。

       烟雾病是一种广泛影响脑血管疾病。最明显的变化是平滑肌细胞的变性、坏死、消失和内弹性层的破坏。

       2.病理生理学当血管狭窄和闭塞发生时，侧支循环也在逐渐形成。侧支循环增加并相互配合成网状，管腔显著扩张形成异常血管网。异常血管网是补偿血液供应的一种方式。当脑底动脉环闭塞时，脑底动脉环作为一种强有力的补偿方式已经失去了效果。因此，只有通过扩张和增生来补偿闭塞部位近端的血管。这些补偿功能的异常血管网可以延续形式，行走大致正常的大脑前部和中动脉。如果血管闭塞部位继续向近端发展，可能会堵塞异常血管网的起源，导致异常血管网的消失。因此，异常血管网的形成是特定部位闭塞的特殊补偿血液供应形式，而不是基本的东西，可见于Willis环的前部也可以在后部看到。如果闭塞继续发展，闭塞异常血管网的起点，或闭塞部位在起点的近端，则无异常血管。

       3.血管中层平滑肌细胞的破坏、增生、再破坏、再增生的发病机制可能是烟雾病的形态学基础。

       当血管狭窄或闭塞形成时，侧支循环逐渐建立，形成异常血管网。大多数异常血管网是由一些原始血管的增加和扩张形成的。当血管闭塞迅速且没有形成足够的侧支循环来补偿血液供应时，临床表现为脑缺血的症状。如果血管闭塞形成，近端压力增加，导致极其脆弱、薄的血管网或其他异常血管破裂，临床上会出现颅内出血的症状。当颅内大动脉完全闭塞时，侧支循环建立，病变停止发展。由于病变的血管性质和程度不同，在长期血流障碍的作用下，新形成的血管可能会再次发生病变，因此其临床症状可能是反复发作或交替发生。