妊娠合并慢性肾上腺皮质功能减退治疗前的注意事项

       (一)治疗

       肾上腺皮质功能不全的治疗原则与非妊娠期相同。

       1.如果患有结核病，应采取相应的抗结核治疗。

       2.避免防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

       3.纠正代谢紊乱 饮食需要富含糖、蛋白质和维生素、多钠盐和少钾盐。如果食物中氯化钠不足，可以用药片补充，每天大约需要10元g保持电解质平衡。

       4.怀孕期间内分泌替代补充 用药剂量应控制在必要的最低水平，压力时应适当增加。

       (1)皮质醇激素治疗:①皮质素(可的松):每天口服醋酸可的松12.5～37.5mg，少数患者每天可能需要500人mg，早上大，下午小，晚上最小；②皮质醇(氢化可松):一般剂量5～30mg;③去氢皮质素(强松)和去氢皮质醇(强松龙):这两种是合成糖皮质激素，在皮质素和皮质醇结构中C1～C去氢后，两位之间的糖代谢可以增强5倍，但盐代谢相对减弱，治疗剂量可以比上述皮质素减少到1/5。一般来说，这组药物的缺点是对水和盐代谢的调节作用较小。

       (2)醛固酮类(盐类)激素治疗：一般不需常规应用，除非经醋酸可的松及高盐饮食治疗后不能维持血钠及血压于正常水平或有明显消瘦者可应用。①氟氢可松每天0.05～0.2mg口服;②11-每天1次去氧皮质酮～2mg，肌内注射一般不超过每天5次mg。

       (3)甘草流浸膏:每天20～40ml(1∶4.稀释后口服）可替代去氧皮质酮调节水和电解质的代谢，但最好与皮质素（或皮质醇）一起使用，主要成分为甘草次酸，具有钠滞留、氯、水和钾排放作用。

       5.妊娠和分娩治疗 妊娠早期、分娩和产后早期，这三个时期应特别注意，治疗不当会出现危险。

       （1）妊娠早期：早期妊娠反应，如恶心、呕吐、常诱发钠缺乏、水盐平衡紊乱，导致血容量下降、血糖下降、血压下降等。因此，应注意补充电解质和水，并酌情增加激素剂量，以防止危险。肾上腺皮质功能下降的孕妇不必堕胎。由于替代疗法和抗生素治疗的进展，一般认为预后良好，死亡率显著下降。Cohen1903年前肾上腺皮质功能下降的孕妇死亡率为35％，1940～1947年为18％;MeFarlane等报道1948～1955年为7％;Osler报道1956～1960年内分泌治疗充足后，无一例孕妇死亡。

       (2)妊娠中期:由于体内皮质素和醛固酮的相应增加，症状得到改善，提倡减少类固醇剂量或保持原剂量。

       （3）妊娠晚期：由于胎盘分泌的雌激素和孕酮水平增加，盐潴留可能略有改善，患者有意识症状有所改善。但妊娠对肾上腺功能不全没有保护作用，整个妊娠需要用激素代替治疗，未经治疗的孕妇可使病情恶化。

       (4)分娩期:因体力消耗、疼痛、出血等可能出现危象，应及早预防，及早住院分娩。①引产问题：Osler与对照组相比，报告本病的孕妇孕期延长13天，应尽量避免引产，自然分娩；②激素用量：临产后增加氢化可的松每天100～200mg，产后继续应用1～3天，分娩后7天内逐渐减少到正常维持；③分娩方式：采用最简单的分娩方式结束分娩，如会阴切开、第二产程缩短等，任何较大的手术都会造成严重后果。手术分娩应有产科指征，剖宫产指征可适当放宽。分娩时注意补充葡萄糖和盐水，以防止出血和感染。患者对阿片类药物和麻醉剂耐受性差，局部麻醉和神经阻滞麻醉是合适的。如果需要使用阿片类药物，应减半剂量。

       （5）产后和产褥期早期：生理利尿、出汗和低血糖可促进危险，因此应注意水、电解质、葡萄糖和皮质激素的用量。充分治疗者可考虑母乳喂养；新生儿，特别是足月婴儿，预后良好。新生儿一般不需要特殊治疗，但有些人认为，由于孕妇在怀孕期间使用肾上腺皮质激素可以通过胎盘进入胎儿，影响胎儿肾上腺皮质功能，因此新生儿出生后l～3天内可使用少量可松，防止肾上腺皮质功能不全。

       (二)预后

       长期替代疗法可以维持这类患者的正常生活。